TRABAJOS ORIGINALES

 

Evaluación y Terapia Nutricional en pacientes Cirróticos del Hospital "Edgardo Rebagliati  Martins"

 

Luis Fernando Venegas Tresierra¹; Rosario Holguín Marín²; Max Yoza Yoshidaira³; 
Wilfredo Mormontoy Lauret⁴; Teresa Jara Cubas²; Carmen Polo Ramírez²; Ivonne Vega Caico⁵

¹ Médico Internista. Dpto. de Medicina del HNERM
² Licenciada en Nutrición y dietética del HNERM
³ Médico Gastroenterólogo. Dpto. de Enfermedades Digestivas del HNERM
⁴ Profesor de Bioestadística. Dpto. de Estadística de la UPCH
⁵ Médico Gastroenterólogo. HAL

 

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RESUMEN

Se realizó una evaluación nutricional en 43 pacientes cirróticos que acudieron a la consulta externa del Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, la que incluyó un análisis del tipo de dieta que consumió cada paciente; una evaluación del estado nutricional basado en evaluación de masa magra y grasa a través de parámetros antropométricos (pliegue subcutáneo tricipital, circunferencia muscular del brazo, área muscular del brazo e índice de creatinina urinaria en 24 horas / talla), medición de proteínas viscerales (albúmina, transferrina) y a través de impedancia bioeléctrica, y finalmente se realizó una intervención nutricional dietética basada en los parámetros establecidos a nivel mundial.

El score de Child - Pugh fue: Child A:16 pacientes (37.1%), Child B:20 pacientes (46.%) y Child C: 07 pacientes (16.4%).

El análisis dietético mostró dietas hipoproteicas en 42 pacientes (98%), hipocalóricas en 38 pacientes (88%), hipograsa en 36 (83.7%) sólo 1 paciente tuvo una dieta normoproteica y normocalórica. 15 pacientes (35%) no mostraron algún grado de desnutrición, 24 pacientes (56%) tuvieron desnutrición proteica aislada y 4 pacientes(9.3%) tuvieron desnutrición calórico - proteica.

Hubo asociación entre Child B y C y el diagnóstico de desnutrición (p = 0.05). De los 43 pacientes, 19 recibieron intervención nutricional (terapia dietética) por 15 meses; se produjo 17 hospitalizaciones en el grupo que no recibió intervención nutricional y 6 en los que si recibieron (p = 0.01).

La desnutrición y las dietas inadecuadas se convierten en un problema prevalente en nuestra población cirrótica y la intervención nutricional dietética se convertiría en un tratamiento adicional importante que disminuiría la morbilidad en esta población.

PALABRAS CLAVES: Cirrosis, Estado Nutricional.

 

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SUMMARY

A nutritional evaluation was carried out in 43 cirrhotic outpatients who came to the Digestive Disease Department of the "Edgardo Rebagliati Martins" Hospital for a checkup. The evaluation included a dietary composition analysis; nutritional status through the analysis of lean and fatty mass through anthropometric parameters (tricipital skin fold thickness, midarm muscle circumference, muscle arm circumference and creatinine excretion in the 24 –h urine/height ratio), measuring of visceral proteins (albumin, transferrin) and bioelectric Impedance. Finally, a nutritional dietary intervention was made according to international standards for cirrhotic patients.

The Child - Pugh score was: Child A: 16 patients (37.1%), Child B: 20 patients (46.5%) and Child C: 7 patients (16.4%).

The dietary analysis showed the following: Hypoproteic diets in 42 patients (98%), hypocaloric diets in 38 patients (88%), low fat diets in 36 patients (83.7%) only one patient had a normal diet.

Nutritional status was normal in 15 patients (35%), 24 patients had protein malnutrition (56%) and 4 patients had protein-calory malnutrition (9.3%). There was an association between Child B and C and the malnutrition diagnosis was (p = 0.045).

The nutritional intervention was carried out in 19 of the 43 patients (dietary therapy) during 15 months; the results were 17 hospital admissions in the group without nutritional intervention and 6 in the group that had received nutritional intervention: (p = 0.01).

Malnutrition and inadequate diets are becoming a prevalent problem in our cirrhotic population. Nutritional support may provide an additional and valuable therapy to decrease patient morbidity.

KEY WORDS: Nutrition, Cirrhosis, Nutritional status, Anthropometrics, Bioelectrical impedance.

 

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INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática, definida desde el punto de vista anatomopatológico como la alteración crónica e irreversible del parénquima hepático⁽¹⁾, se acompaña de un conjunto de manifestaciones clínicas características como la encefalopatía, la hemorragia digestiva por várices esofágicas y la ascitis, que son comunes y que necesita la intervención médica para solucionarlos.

Un aspecto poco conocido y no muy bien estudiado en nuestra realidad es el estado nutricional del paciente cirrótico, siendo la malnutrición calórico proteica en pacientes cirróticos a nivel mundial una situación altamente prevalente (2,3,4,5,6,7,8). En efecto, en medidas antropométricas basados en valores menores del 5to. percentil la prevalencia de malnutrición calórico proteica varia entre 34-82% para cirrosis alcohólica y 27 - 87% para cirrosis no alcohólica⁽²⁾.

Pero, además de la alta prevalencia, diversos estudios demuestran la importancia de la malnutrición calórico proteica como factor pronóstico de la evolución clínica de los pacientes con cirrosis⁽²⁾. En efecto, en un estudio reciente en pacientes cirróticos esperando trasplante hepático, se demostró que la malnutrición calórico proteica predecía una menor sobrevivida después del transplante mientras que el score de Child - Pugh no lo hacía⁽⁹⁾.

Por otro lado la malnutrición calórico proteica ha sido relacionada con disminución de la inmunidad celular^(3,9) y por tanto con una mayor predisposición para las infecciones.

Dentro de los principales mecanismos involucrados en la malnutrición calórico proteica en pacientes cirróticos se encuentran la oxidación incrementada de grasas y proteínas, el hipermetabolismo, la hiporexia, la dieta inadecuada y la mala absorción de nutrientes^(2,3,8).

Así, a pesar que la literatura mundial señala que la terapia dietética es la más importante herramienta en la intervención nutricional del paciente cirrótico^(2,3,7,8) muchas veces no se toma en cuenta, quizás por el temor a que una mayor ingesta proteica podría originar encefalopatía hepática, lo cual para el cirrótico sin encefalopatía (como es la mayoría de pacientes que se ven en consultorio) no es cierto^(2,3,7,8). Incluso la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral ha recomendado abandonar la restricción proteica en los pacientes cirróticos⁽⁷⁾.

Por todo ello, decidimos realizar un estudio que evaluará en una primera fase el estado nutricional y la dieta consumida por el paciente cirrótico de la consulta ambulatoria del Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), y en una segunda fase se realizará una intervención nutricional dietética basado en los estándares internacionales estipulados en la literatura con miras a mejorar el estado nutricional de los pacientes en estudio y a cambiar actitudes y prácticas dietéticas de dichos pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron a 43 pacientes cirróticos que acudieron a la consulta externa del Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el periodo de Enero a Marzo del año 2000 que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Diagnóstico de cirrosis hepática por biopsia hepática⁽¹⁰⁾ o por cuadro clínico (dos características clínicas por lo menos) más un hallazgo de laboratorio.

Características clínicas:

Hemorragia por várices esofágicas
Ascitis
Estigmas hepáticos: ictericia, contractura de Dupuytren, telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular.

Hallazgos de laboratorio

Albúmina baja
Tiempo de protrombina elevado
Transaminasas elevadas.

Se excluyó a los pacientes cirróticos en encefalopatía hepática grado 3 y 4; con enfermedad crónica que incrementara o disminuyera la demanda de proteínas en la dieta (síndrome nefrótico, quemaduras, gastroenteropatía perdedora de proteínas, infecciones crónicas, hipertiroidismo, psoriasis, fracturas, politraumatizados, pacientes post quirúrgicos, diabéticos, insuficiencia renal); que hayan estado consumiendo medicamentos que alteran el apetito y/o aumenta las necesidades de los micronutrientes (cloroquina, levodopa, teofilina, propiltiouracilo, rifampicina, fenitoína, fenobarbital, primidona , corticoides) y a todo paciente que por su estado o por otra enfermedad no pudiese comunicarse, alimentarse o que haya tenido dificultades para hacerlo.

Previo consentimiento informado todos los pacientes admitidos al consultorio del Departamento de Enfermedades Digestivas fueron evaluados por un Médico y una Nutricionista llenándose una ficha de evaluación nutricional la cual constó de cuatro partes fundamentales:

Anamnesis nutricional (que incluyó la composición de la dieta del último día, de la dieta de un día habitual y los alimentos que no eran consumidos explicando la razón de ello).

Los procesos de nutrición (que incluyó los procesos por medio de los cuales los nutrientes y la energía eran absorbidos) evaluados a través de una serie de síntomas.

El Examen físico: buscó signos de enfermedad hepática y signos físicos que indicaban la posibilidad de existencia de una deficiencia vitamínica o de minerales.

La Antropometría. Se hicieron las siguientes mediciones, las que son contempladas en toda evaluación nutricional integral⁽¹¹⁾: Peso, talla, perímetro del brazo y pliegue tricipital, medidas por el médico y la nutricionista.

El pliegue tricipital se obtuvo a través de un caliper en la región posterior del brazo derecho (o del brazo dominante), en el punto medio entre el olécranon y el acromion. En ese punto también se midió el perímetro del brazo.

A todos los pacientes se les realizó un examen de Impedancia Bioeléctrica (Impedanciómetro Byodinamics Model 310 - Body Composition Analyzer) la cual determinó la composición de masa magra, grasa y agua corporal en cada paciente. En el laboratorio del Hospital se les realizó las siguientes pruebas:

Perfil hepático (transaminasas, albúmina, bilirrubinas), Perfil de Coagulación (Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina), Hemograma, Transferrina, Creatinina y Depuración de Creatinina en Orina de 24 horas.

Se realizó un seguimiento de 15 meses a través del consultorio de nutrición. En la primera visita se les orientó sobre la importancia de una adecuada nutrición en su enfermedad y se le proporcionó una dieta según los estándares internacionales establecidos, según sus preferencias dietéticas y de acuerdo siempre a la condición socioeconómica del paciente. 

El seguimiento se realizó en forma mensual por consultorio externo, donde se verificó el grado de cumplimiento de la dieta realizándose una evaluación antropométrica y de impedancia bioeléctrica. 

En cualquier momento del estudio el paciente y/o el familiar estuvo en contacto con el médico investigador principal a cargo o con la Nutricionista para resolver cualquier duda o pregunta a cerca de su enfermedad o de su dieta. En todo momento se podían ajustar las dietas si es que el paciente presentase encefalopatía moderada o severa, fiebre o algún tipo de infección, para lo cual el paciente y su familiar fueron instruidos desde la primera consulta sobre como reconocer estas afecciones señaladas.

Para el análisis nutricional se tomó en cuenta los siguientes parámetros:

Todos los resultados fueron cotejados en las tablas existentes de valores normalizados para el pliegue cutáneo del tríceps, para la circunferencia muscular del brazo, para el área muscular del brazo y para el índice de creatinina / talla^(1,11).

La Impedancia bioeléctrica en el paciente cirrótico sin ascitis tiene una gran aplicabilidad, y se usó como "gold estándar", en los pacientes cirróticos con ascitis ha demostrado defectos^(2,12,13) por eso se utilizó la antropometría como parámetro de base. En los pacientes con daño renal el índice de creatinina / talla también se puede ver alterado^(2,14) por lo que se desestimó sus resultados si la depuración de creatinina fue menor de 30.

Se definió entonces desnutrición proteica si tenían masa magra disminuida a través de la impedancia o si los valores antropométricos estaban debajo del percentil 25, correlacionándose siempre con la medición del compartimiento proteico visceral.

Se definió desnutrición calórica si tenían masa magra disminuida en la impedancia o si la medida del pliegue del tríceps estaba por debajo del percentil 25. Se utilizó test exacto de Fischer para el análisis estadístico.

La composición de las dietas fueron analizadas por dos diferentes nutricionistas que en forma ciega y randomizada evaluaron la composición de las dietas sin conocer el diagnóstico nutricional o el nombre del paciente. Para el análisis final de las dietas se empleó el programa estadístico: NUTRIDATA 1.0 (Composición calórica de las dietas).

RESULTADOS

Se incluyeron 43 pacientes en el periodo de Enero a Marzo del 2000.

El promedio de edad fue: 58.3 ± 1.1 años.

La distribución por sexos fue la siguiente:

 La etiología de la cirrosis se presenta en la siguiente tabla:

 

TABLA I

 

 

El Score de Child – Pugh de los pacientes que ingresaron al estudio fueron los siguientes:

 Child A: 16 (37.1%)
 Child B: 20 (46.5%)
 Child C: 07 (16.4%)

No hubo asociación significativa entre el sexo y el score de Child

 

TABLA II

 

 

Análisis de las dietas

Utilizando el programa NUTRIDATA y siendo evaluado por dos diferentes nutricionistas (doble ciego) se analizaron las dietas de los 43 pacientes en estudio:

Sólo un paciente cumplió con los estándares dietéticos a nivel mundial, teniendo la cantidad de calorías, proteínas y grasas adecuadas.

El resto de dietas son mostradas en el siguiente cuadro:

 

TABLA III

 

 

El promedio de la cantidad de proteínas consumidas fue de 0.56+_0.2g/kg.

Treinta y seis pacientes (83%) con dietas inadecuadas refirieron que dichas dietas fueron proporcionadas por sus médicos tratantes

Análisis Nutricional al ingreso al Estudio

En la siguiente tabla se muestra el diagnóstico nutricional al inicio del estudio:

 

TABLA IV

 

 

Relación de Child y Estado Nutricional

La Tabla V muestra asociación entre desnutrición y el score de Child encontrándose asociación entre Child B y C, con el diagnóstico de desnutrición como se ve en la tabla VI.

 

TABLA V

 

X2 = 7.18 GL: 2 P: 0.027659

 

TABLA VI

 

 

 En la siguiente tabla se muestra el IMC de los 43 pacientes:

 

TABLA VII

 

 

De los 43 pacientes 19 concluyeron el tiempo de seguimiento (15 meses) y recibieron la intervención nutricional correspondiente, el resto de pacientes no tuvieron más consultas luego de la visita inicial.

Los grupos que quedaron, 19 pacientes con intervención nutricional y 24 pacientes sin intervención nutricional fueron comparables en edad, sexo, diagnóstico y grado de Child (Tabla VIII).

 

TABLA VIII

 

 

Se produjo durante los 15 meses de seguimiento 23 hospitalizaciones, presentándose 6 de ellas en el grupo que recibió intervención nutricional y 17 de ellas en el grupo que no la recibió, encontrándose asociación significativa entre ambas variables (Tabla IX).

 

TABLA IX

 

P = 0.01 (Fisher)

 

Impacto de la Intervención Nutricional

No hubo asociación significativa entre mortalidad e intervención nutricional.

DISCUSIÓN

La desnutrición en el paciente cirrótico , constituye un problema prevalente dentro de las diferentes manifestaciones propias de la enfermedad hepática que el médico debe poder conocer para así lograr el manejo integral del paciente cirrótico. La alta prevalencia a nivel mundial de desnutrición en los pacientes cirróticos se encuentra también en nuestra población cirrótica. Hasta un 65% de pacientes cirróticos muestran algún grado de desnutrición, y como puede verse no existe mayor relación con el IMC (parámetro nutricional ampliamente utilizado en la consulta) y la existencia de desnutrición.

La calidad de la dieta en este tipo de pacientes dista mucho de la óptima y recomendada por los parámetros internacionales (1-1.5 g/kg de proteínas para cirrosis sin encefalopatía. Y de 1-1.2 g/kg de proteínas para cirrosis con encefalopatía^(1-2), esto probablemente se origine por desconocimiento no sólo de los pacientes si no también del personal de salud que los tiene a su cargo ya que frecuentemente se les prohíbe diversos alimentos originando así una dieta inadecuada.

El menor número de hospitalizaciones encontradas en los pacientes que recibieron dieta de acuerdo a los estándares internacionales probablemente se debería a varios factores: Una mejor inmunidad humoral y celular al tener una mejor nutrición, un grado de satisfacción bueno debido a que el 100% de pacientes intervenidos nutricionalmente se sintieron satisfechos con la dieta y a un manejo adecuado de la ingesta de sal que se logró con las dietas preparadas por el equipo de nutrición.

Por otro lado constituye un grupo especial el paciente cirrótico obeso que en el presente estudio alcanzó el 30% de pacientes, grupo de difícil manejo dietético ya que el 46% de ellos mostraban desnutrición proteica con exceso de masa grasa.

El aspecto nutricional del paciente cirrótico conlleva a un manejo conjunto por el médico y el equipo de nutrición, más aún de demostrarse en estudios futuros su directa relación con mayor índice de morbi - mortalidad.

CONCLUSIONES

1. La desnutrición en los pacientes cirróticos es un problema prevalente en nuestro medio.

2. La dieta que reciben los pacientes cirróticos vistos por consultorio externo es inadecuada, no cumpliendo con los estándares mínimos establecidos a nivel mundial.

3. Mejorar el estado nutricional en el paciente cirrótico llevará a una reducción de morbilidad y a una mejor calidad de vida, lo que podrá ser corroborado por futuros proyectos de intervención.

4. El establecimiento de unidades de nutrición y el seguimiento nutricional de los pacientes cirróticos en la consulta ambulatoria y en los pisos de hospitalización es una necesidad a ser resuelta.

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