SUMMARY

Erythrocytosis is a well-known paraneoplastic syndrome of hepatocellular carcinoma (HCC), occurring in 1% of cases of this neoplasm. This report describes two HCC patients who manifested erythrocytosis in their clinical report. Similar features found in both patients were a large tumour burden, high concentration of hemoglobin and hematocrit, increased levels of serum alphafetoprotein (AFP) and positive HBsAg. Right lobectomy of the liver was performed. Histological findings of the specimen showed HCC of trabecular pattern. Hemoglobin and hematocrit returned to normal range after the operation.

Key Words: Erythrocitosis, hepatocellular carcinoma, paraneoplastic syndrome.

INTRODUCCIÓN

Los síndromes paraneoplásicos por definición son el conjunto de manifestaciones clínicas causadas por las neoplasias malignas que no pueden ser atribuidas a los efectos directos de la invasión tumoral ni de las lesiones metastásicas. (1,2) Generalmente se producen debido a la secreción de hormonas polipeptídicas o pro-hormonas similares a las secretadas por las células endocrinas normales, esta producción ectópica es resultado de la activación de genes en las células tumorales que normalmente se encuentran suprimidos en las células somáticas normales (1).

Estos síndromes han sido descritos también en pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) (2-6). Entre los más comunes se encuentran la hipoglicemia, la hipercalcemia, la hipercolesterolemia y la eritrocitosis. (1-6)

Los mecanismos por los cuales se desarrollan estas manifestaciones ya han sido estudiados previamente. A excepción de los casos de hipercolesterolemia en los que se plantea una biosíntesis autónoma del colesterol, en los otros casos se ha identificado la presencia de sustancias parecidas a las hormonas. (3)

La hipoglicemia es resultado de la sobreproducción de una sustancia con actividad parecida a la insulina o IGF II, la hipercalcemia se relaciona a la sobreproducción de una proteína relacionada con la paratiroides la cual interactúa con los receptores de paratohormona. También se han descrito casos de pubertad precoz por la secresión de gonodotropinas o por actividad trofoblástica del tumor y síndrome carcinoide por la secresión de serotonina, vasopresina, péptido intestinal vasoactivo y bombesina. (3)

La eritrocitosis vista en pacientes con HCC se explica por la producción y secresión ectópica de eritropoyetina por las células tumorales, mediante técnicas de inmuno- histoquímica se ha logrado identificar esta hormona en el citoplasma y en las cisternas del retículo endoplasmático de las células tumorales (7,8).

La asociación de eritrocitosis y HCC es una entidad poco frecuente, según reportes previos ocurre entre el 1% al 3% de los casos con HCC (2-6), sin embargo, en nuestro medio no se dispone de ningún reporte de la coexistencia de estas entidades, por lo que presentamos a continuación, dos casos clínicos de pacientes con eritrocitosis asociada a HCC.

PRESENTACIÓN DE CASOS

CASO CLÍNICO 1

Paciente varón de 30 años de edad, natural y procedente de Junín, con cuadro clínico progresivo de 4 meses de evolución caracterizado por pérdida de peso, dolor y aparición de masa en hipocondrio derecho.

El examen clínico de admisión reveló una tumoración localizada en hipocondrio derecho, dolorosa a la palpación que llegaba hasta 12 cm por debajo del reborde costal derecho.

Los exámenes de laboratorio de ingreso incluyeron: hemoglobina 20.1 mg/dL, hematocrito 61%, leucocitos 6800 cel/mL3 y plaquetas dentro del rango normal.

Las pruebas de función hepática se encontraron dentro de límites normales. La alfa feto proteína (AFP) estuvo en 271,000 ng/mL (Normal < 5 ng/mL). El paciente era portador crónico de hepatitis viral B (AgHBs: positivo).

El estudio de TAC con contraste confirmó la presencia de una lesión hipodensa de contornos lobulados, de 19 cm de diámetro mayor que comprometía los segmentos hepáticos V, VI y VII.

Con el fin de reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas post operatorias por el elevado hematocrito (61%), en el pre-operatorio se realizaron dos sangrías terapéuticas (450 mL cada una) con lo que se redujo el hematocrito a 51%.

La resección quirúrgica comprendió una hepatectomía derecha, encontrándose en el acto quirúrgico una tumoración multinodular de color blanquecino con áreas hemorrágicas que comprometía los segmentos hepáticos: V, VI, VII y VIII, infiltraba el epiplón mayor y la arteria hepática derecha, no se encontraron nódulos satélites.

Microscópicamente se distinguió un carcinoma hepatocelular de tipo trabecular, los bordes de sección se encontraron libres de neoplasia y no se encontró cirrosis en el parénquima hepático circundante.

En el primer día postoperatorio el control de hematocrito fue de 54% y el de hemoglobina de 17.5 mg/dL. El curso postoperatorio se desarrolló sin complicaciones y el paciente fue dado de alta 7 días después de la resección. Un año después, el hematocrito de control fue de 37%, la hemoglobina de 11.9 g/L y no se encontró evidencia de enfermedad.

CASO CLÍNICO 2

Paciente varón de 23 años de edad, natural y procedente de Apurímac, con un tiempo de enfermedad de un mes caracterizado por astenia, dolor abdominal y sensación de masa en cuadrante superior derecho.

Al examen físico se encontró una tumoración dolorosa en hipocondrío derecho palpable hasta 5 cm por debajo del reborde costal derecho.

Los exámenes de laboratorio mostraron: hemoglobina 19.3 mg/dL, hematocrito 59%, leucocitos 4400 cel/mL3 y plaquetas dentro del rango normal. Pruebas de función hepática sin alteraciones. AFP: 211 900 ng/mL y AgHBs: positivo.

En la TAC con contraste se observó una lesión sólida de contornos lobulados e irregulares, con captación heterogénea de la sustancia de contraste, de 11 cm x 14 cm x 13 cm, diámetros: transversal, antero posterior y longitudinal, respectivamente, que comprometía los segmentos hepáticos: VI, VII y VIII.

El paciente fue intervenido quirúrgicamente, se le realizó una hepatectomía derecha, encontrándose una tumoración bien delimitada multinodular que comprometía los segmentos hepáticos: V, VI, VII y VIII, en el segmento IV se halló un nódulo satélite que fue cauterizado.

La evaluación histológica reveló carcinoma hepatocelular de tipo trabecular, los bordes de sección estuvieron libres de neoplasia y el parénquima hepático circundante no mostró cirrosis.

En el primer día postoperatorio el control de hematocrito fue de 47% y el de hemoglobina de 15.5 mg/dL. El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio y salió de alta 8 días después de la cirugía. Nueve meses después el paciente tenia un hematocrito de 40% y no presentaba evidencia de enfermedad.

DISCUSIÓN

La eritrocitosis es el incremento patológico de la masa de eritrocitos en la sangre circulante por encima del rango normal que generalmente se acompaña de una elevación en la cantidad de la hemoglobina y en el hematocrito. (9)

Se ha demostrado que cuando el hematocrito es mayor de 60%, la masa de células rojas siempre está incrementada y estudio adicionales resultan innecesarios (9)

La hormona encargada de regular la producción de glóbulos rojos es la eritropoyetina que estimula la replicación y la maduración de los eritrocitos funcionales mediante la unión a receptores específicos en la superficie de los progenitores eritroides. (10)

Durante la vida fetal es sintetizada por los hepatocitos, después del nacimiento las células endoteliales de los capilares peritubulares son las principales productoras de eritropoyetina sin embargo, en adultos sanos pequeñas cantidad son producidas por los hepatocitos. (10,11).

Se plantea que la cantidad de eritropoyetina secretada es regulada por un sensor de la oxigenación tisular localizado en el riñón, sin embargo, el mecanismo exacto aún no ha sido del todo explicado (10).

En consecuencia los niveles séricos de eritropoyetina pueden incrementarse por dos tipos de señales fisiológicas: apropiadas e inapropiadas. Las primeras se deben a un hipoxia tisular e intentan incrementar la capacidad de transporte de oxígeno mientras que las segundas ocurren por isquemia renal o secreción autónoma de eritropoyetina (9).

Varios tumores malignos han sido asociados con la elevación sérica de eritropoyetina la cual origina la eritrocitosis, entre estas neoplasias se encuentran el carcinoma de células renales, carcinoma adrenal y el carcinoma hepatocelular (HCC). (7, 8, 12).

Generalmente, el reconocimiento de los síndromes paraneoplásicos resulta importante porque estas manifestaciones pueden anteceder a la clínica propia del tumor y su reconocimiento temprano permite un tratamiento precoz.

Lamentablemente para el HCC esto parece no cumplirse, Luo (2) en su serie de 1197 pacientes con HCC halló que el volumen tumoral mayor del 30% y el nivel sérico de alfa fetoproteina (AFP) mayor de 50 000 ng/mL eran factores predictores de manifestaciones paraneoplásicas entre las que se encontraba la eritrocitosis.

Hwang, (6) en su serie de 792 pacientes con HCC encontró eritrocitosis en 20 casos los cuales, a diferencia de los que no presentaron eritrocitosis, tenían tumores que comprometían más del 50% del parénquima hepático así como una elevación de AFP significativamente mayor.

También en nuestras pacientes encontramos las mismas características, una gran masa tumoral y una elevación importante en el nivel sérico de AFP. Luo (2) planteó que el gran volumen tumoral visto en pacientes con HCC y síndromes paraneoplásicos era necesario para la mayor actividad biológica de las células tumorales lo que se relacionaba con el nivel elevado de AFP.

La eritrocitosis paraneoplásica usualmente se resuelve después del tratamiento efectivo para el HCC, así en nuestros pacientes observamos que los controles postoperatorios de hematocrito se reducen a cifras dentro del rango normal, lo cual concuerda con reportes previos (6-8).

Debido a que la resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo para el HCC y por el estado de hiperviscosidad sanguínea que presentan estos pacientes, como parte del manejo preoperatorio deben realizarse sangrías terapeúticas con el fin de reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas y asegurar un flujo sanguíneo cerebral adecuado. Esta conducta terapeútica fue realizada en uno de nuestros pacientes cuya evolución postoperatoria se desarrolló sin complicaciones.

La eritrocitosis paraneoplásica si bien puede ser una manifestación tardía del HCC, en algunos casos puede ser una clave para detectar la presencia de un tumor en un estadío potencialmente curable; por lo tanto dentro de la evaluación inicial de todo paciente con eritrocitosis, debe realizarse una ecografía abdominal para descartar neoformaciones hepática y/o renales.

BIBLIOGRAFÍA

1. GREEN R, SCHUCHTER L. Paraneoplastic Syndromes. Best Practice of Medicine, July 1999. Available from: URL: http://merck.praxis.md/bmp/on/paraneo.         

2. LUO J, HWANG S, WU J, LI C, HSIAO L, et al. Paraneoplastic Syndromes in patients with hepatocellular carcinoma in Taiwan. Cancer 1999; 86: 799-804.         

3. MATSUYAMA M. Erythrocytosis caused by an erythropoeitin-producing hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol 2000; 75: 197-2002.         

4. NDUBUBA D, OJO O, ADETILOYE V, et al. The incidence and characteristics of some paraneoplastic sindromes of hepatocellular carcinoma in Nigerian patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1401-4.         

5. CHU C, HWANG S, LUO J, et al. Manifestations of hypercholesterolaemia, hypoglicemia, erythrocytosis and hypercalcemia in patients with hepatocellular carcinoma: report of two cases. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 807-810.         

6. HWANG S, LEE S, WU J, et al. Clinical evaluation of erythrocytosis in patients with hepatocellular carcinoma. (Abstract). Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1994; 53: 262-9.         

7. SAKISAKA S, WATANABE M, TATEISHI H, et al. Erythropoietin production in hepatocellular carcinoma cells associated with polycythemia: inmunohistochemical evidence, Hepatology 1993; 18: 1357-1362.         

8. KEW M, FISHER J. Serum erythropoeitin concentrations in patients with hepatocellular carcinoma. Cancer 1986; 58: 2485-8.         

9. GOLDE D, HOCKING W, KOEFFLER H, et al. Polycythemia: Mechanisms and management. UCLA Conference. Ann Int Med 1981; 95: 71-87.         

10. FARUKI H, KISS J. Erythropoietin. Institute for Transfusion Medicine. Transfusion Medicine Update (serial on line). 1995 July.         

11. BESA E. Polycythemia secondary. Medicine Journal (serial on line) 2002 Jan; 3:1: (10 screens). Available from: URL: http://www.emedicin.com/med/topic1863.htm.         

12. DAINIAK N, KULKARNI V, HOWARD D, et al. Mechanisms of abdominal erythropoeisis in malignancy. Cancer 1983; 51: 1101-6.