TRABAJOS ORIGINALES
Prevalencia y asociación de la dispepsia y el síndrome de intestino irritable en una comunidad de la Selva Peruana
Walter H. Curioso1; Ninoska Donaires Mendoza2; Carlos Bacilio Zerpa2; Christian Ganoza Gallardo 2; Raúl León Barúa3
1 Médico Cirujano. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2 Médico Cirujano. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
3 Profesor Principal de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
RESUMEN
Introducción: La dispepsia y el síndrome del intestino irritable (SII) son dos de los síndromes más frecuentes en la gastroenterología. Sin embargo, existen muy pocos trabajos epidemiológicos en el Perú y ninguno realizado en la selva peruana.
Objetivos: El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de la dispepsia y el SII en una comunidad de la selva peruana y el porcentaje de co-ocurrencia de estos síndromes.
Material y métodos: Se tomó una muestra de 231 personas escogidas al azar mediante la modalidad "casa por casa" según el mapa proporcionado por el Centro de Salud de Punta del Este (Tarapoto-Dpto San Martín) y considerada representativa de la población general de esa ciudad, a las cuales se les aplicaron dos encuestas (Test de dispepsia y Test de Manning) validadas previamente durante los meses de Enero a Marzo de 1999).
Resultados: La prevalencia de la dispepsia fue de 37.6%, y del SII de 22.0%. De los sujetos con dispepsia el 38% tuvieron SII. De los sujetos con SII el 65% reportó síntomas de dispepsia. La prevalencia del SII fue mayor en sujetos con dispepsia (37.9%) que en sujetos sin dispepsia (12.5%; p<0.01). La prevalencia tanto de la dispepsia como del SII disminuye conforme aumenta la edad. En las personas con SII se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la etnia. La dispepsia y el SII se asociaron en el 31.4% de las personas con ambas entidades (p<0.0001 y OR=4.28). La relación dispepsia/SII fue de 1.7/1.
Conclusión: Existe una alta prevalencia del SII y dispepsia en la población estudiada. La alta asociación encontrada entre ambos síndromes se puede deber a que comparten mecanismos etiopatogénicos comunes como son: hipersensibilidad visceral debida a mecanismos periféricos o centrales, disturbios en la motilidad intestinal o parasitosis. Nuestro estudio sugiere que tanto la dispepsia como el SII son manifestaciones de un mismo desorden digestivo, aún no dilucidado por completo.
Palabras claves: Dispepsia, Síndrome del intestino irritable, Prevalencia, Asociación.
ABSTRACT
Introduction: Dyspepsia and irritable bowel syndrome (IBS) are the two most frequents functional disorders of the digestive systems. However, there are a few epidemiological reports in Peru and none done in the peruvian jungle. This study was intended to determine the prevalence of dyspepsia and IBS in a jungle peruvian community, and the degree of overlap between these two digestive disorders.
Material and methods: A sample of 231 persons chosen randomly from the population census of a city in Peru (Punta del Este, Tarapoto), and considered representative of the general population in this city, was surveyed by a questionnaire previously validated between January and March 1999.
Results: The prevalence of dyspepsia was 37.6%, and that of IBS was 22.0%. Of the subjects with dyspepsia 38% had IBS, and subjets with IBS, 65% reported symptoms of dyspepsia. The prevalence of IBS was higher among subjects with dyspepsia (37.9%) than among those who reported no symptoms of dyspepsia (12.5%; p<0.01). Frequency of symptoms of dyspepsia and IBS tended to fall with age. Dyspepsia and IBS was associated in 31.4% of the subjects with both disorders (p<0.0001 y OR=4.28). The dyspepsia/IBS ratio was 1.7/1.
Discussion: We found a high prevalence of dyspepsia and IBS in this peruvian jungle community. We identified a considerable overlap between dyspepsia and IBS. Our findings suggest that dyspepsia and IBS may represent different manifestations of the same underlying pathophysiological disturbance.
Key words: Dyspepsia, Irritable bowel Syndrome, Epidemiology, General population, Prevalence
INTRODUCCIÓN
La dispepsia y el síndrome del intestino irritable (SII) son dos de los síndromes más frecuentes en la Gastroenterología
(1).
La dispepsia es un problema muy frecuente en la población general. Se estima una prevalencia de 25% en los Estados Unidos y otros países occidentales. A pesar que no existen datos exactos sobre su epidemiología en el Perú, Barrós
(2) reporta una prevalencia de 54% para la dispepsia selectiva a alimentos.
Hasta el momento no existe un consenso que defina a la dispepsia
(3), lo cual es entendible ya que no se puede aun definirlo exactamente ni menos clasificarlo
(4).
León Barúa (3) sostiene que la dispepsia es un concepto clínico y la define como "síntoma o conjunto de síntomas (síndrome) que se originan directamente en la parte alta del tracto digestivo y que se relacionan con la presencia o ausencia de alimentos en el estómago y/o duodeno. Los síntomas cardinales son los siguientes: sensación de llenura fácil con menor cantidad de alimento que lo acostumbrado, sensación de llenura o distensión epigástrica post-prandial, náusea, vómitos, eructos excesivos y distensión por gas de la parte alta del abdomen, dolor epigástrico post-prandial y "dolor de hambre".
Actualmente se considera a la dispepsia como un trastorno multifactorial. En más del 60% de los pacientes con dispepsia no se les encuentra un aparente factor determinante y se la considera idiopática
(5).
La endoscopía digestiva alta nos sirve para descartar úlcera gastroduodenal, esofagitis por reflujo y neoplasias del tracto gastrointestinal superior
(7).
A falta de factores orgánicos que expliquen plenamente dicho trastorno, se han propuesto otros factores contributorios de tipo psicológico (depresión, estrés, neuroticismo e introversión), que han sido fuertemente asociados a patologías gastrointestinales
(3,4).
La prevalencia del SII en la comunidad es pobremente conocida, y la mayoría de estudios han incluido muestras que no son representativas de la población general
(6). La etiología del SII es hasta ahora desconocida
(6). Sin embargo se considera que el SII es un desorden bio-psico-social de carácter heterogéneo
(7) en el cual se presentan disturbios de la motilidad y de la sensación, que resultan en dolor abdominal y desórdenes en la defecación (por ejemplo, estreñimiento, diarrea o hábitos evacuatorios alternantes).
El SII y la dispepsia funcional - comparten factores etiopatogénicos en común; como alteraciones motoras
(8) y anormalidades en la percepción visceral
(9).
En adición, pacientes con SII muestran una elevada prevalencia de reflujo gastroesofágico
(10), desórdenes motores del esófago
(11) y del intestino delgado
(9).
Es nuestro interés estudiar ambos síndromes (dispepsia y síndrome del intestino irritable) en la comunidad ya que existen muy pocos trabajos epidemiológicos en el Perú y ninguno realizado en la selva peruana. Además, la frecuencia con la cual el SII y la dispepsia se asocian en la población general es desconocida (ningún reporte en América Latina), y la información en el mundo es escasa.
Los objetivos del presente trabajo consistieron en 1.- Determinar la prevalencia de la dispepsia y el síndrome de intestino irritable en una población de Punta del Este (Tarapoto). 2.- Estudiar la asociación entre ambas entidades en la población mencionada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del trabajo: Para el primer objetivo el diseño del estudio es de tipo transversal. Para el segundo objetivo, un estudio caso-control.
Población: El universo lo conformaron los habitantes de la comunidad de Punta del Este, comunidad anexa a la ciudad de Tarapoto, Departamento de San Martín perteneciente a la selva baja del Perú. Las características socioeconómicas corresponden a un grupo urbano marginal, de clase media y media baja con un porcentaje medio de necesidades básicas insatisfechas.
Muestra: El tipo de muestreo fue probabilístico. El tamaño de la muestra para el estudio de prevalencia se determinó con el programa Epi-Info versión 6.0 tomando en cuenta una frecuencia esperada de 50% y un peor resultado de 80%. Asignando un nivel de confianza de 95% se obtuvo un tamaño muestral comprendido entre 155 y 332 personas. Para el caso control utilizando el mismo programa estadístico, tomando un nivel de confianza de 95%, una potencia o poder del diseño de 80%, una razón de control por caso de 2, una razón de ventaja (O.R.) de 3 y el porcentaje de exposición entre controles de 65%, se obtuvo finalmente una muestra constituida por 183 personas como mínimo, de los cuales 61 representarían los casos y 122 los controles. Esta cifra está dentro del margen anteriormente calculado.
Método de muestreo: El muestreo fue aleatorio estratificado según la modalidad "casa por casa". Se trabajó basándose en el mapa actualizado del distrito proporcionado por el Centro de Salud de Punta de Este. La base del sondeo fue el mapa del distrito el cual fue dividido en cuatro secciones. Las casas se seleccionaron al azar previamente. Si en un domicilio no se encontraban habitantes se volvía a insistir al día siguiente. Si luego de tres visitas no se encontraba ningún habitante se procedía a visitar la casa que se encontraba a su derecha.
Criterios de inclusión:
- Persona que sepa leer y escribir
- Igual o mayor de 15 años de ambos sexos
- Individuos aparentemente sanos
- Residente en Punta del Este (Tarapoto) de por lo menos un año.
Criterios de exclusión:
- Enfermedad concomitante diagnosticada por un médico.
- Haber recibido tratamiento antidepresivo durante el último año.
- Haber consultado a un médico por problemas gastroenterológicos durante el último año.
- Toda aquella persona que no cumpla con los criterios de inclusión
- Persona que no desee colaborar voluntariamente con las encuestas
Instrumentos de medición: Se utilizaron dos encuestas elaboradas y validadas previamente en comunidades con condiciones socioeconómicas similares en nuestro país
(4, 12, 13). El grupo encargado de las encuestas estuvo constituido por cuatro estudiantes del 6to año de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, los cuales recibieron previamente una adecuada capacitación en la utilización y manejo de las encuestas.
1) Test de Dispepsia: Creado por Bisbal y León Barúa (13) con el objetivo de evaluar cualitativa y cuantitativamente los síntomas sugestivos de dispepsia.
La encuesta consiste en un cuestionario con nueve preguntas acerca de síntomas que hayan estado presentes en las dos últimas semanas. Además se define el grado de molestia. Se define dispepsia cuando se presenta, por lo menos un síntoma que molesta medianamente o mucho, y otro que simplemente esté presente sin importar el grado de molestia. La presente prueba presenta una sensibilidad de 95% y una especificidad del 100%
(13). Además ya ha sido utilizado por otros investigadores en nuestro país
(4, 14).
2) Test de Manning ( Manning Criteria Questionnaire): Creado por Manning et al en 1978 con el propósito de establecer criterios prácticos para evaluar síntomas sugestivos del SII
(15). La encuesta consiste en seis preguntas que evalúan la sintomatología en los últimos tres meses. Se consideró el test positivo si cumple tres o más síntomas de los criterios presentes. A pesar que no existe un consenso que determine el mejor instrumento diagnóstico para el Síndrome del intestino irritable
(16,17), existen otros actualmente en uso (criterios de Roma)
(1). Nosotros utilizamos el test de Manning ya que Saito
(18) demostró que este test poseía una mayor sensibilidad en identificar sujetos con SII.
Toma de muestra: Las encuestas de acuerdo a formatos previamente diseñados se realizaron a las personas en su domicilio, explicándoseles previamente la naturaleza y objetivos del estudio, así como la descripción de los instrumentos a utilizar. Una vez aceptada su participación voluntaria, se les solicitaba responder las pruebas siguiendo las instrucciones dadas. El instructor permanecía junto a la persona encuestada evitando influir sobre las respuestas, pero aclarando cualquier duda respecto a las pruebas.
Recolección y análisis de datos: La recolección de los datos se realizó durante el período comprendido entre el 15 de Enero al 15 de Marzo de 1999. Los datos se registraron y codificaron utilizando la hoja de cálculo Excel para Windows 98. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS versión 7.5 para Windows. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson (X2) para el cálculo de la diferencia entre las proporciones de dos poblaciones y como prueba de independencia para hallar asociación estadística.
Además se realizó la prueba de regresión logística múltiple y se calculó el Odds Ratio (O.R.) con un intervalo del confianza del 95%.
Consideraciones éticas: Se invitó a participar en la encuesta a los pobladores mediante el llamado que realizaron los promotores de Salud días previos a la entrevista. Se hizo hincapié en que los datos obtenidos serían manejados con carácter de confidencialidad y ninguna otra persona más que los investigadores tendrían acceso a la información.
RESULTADOS
En el presente estudio se seleccionaron al azar 250 personas. Considerando los criterios de inclusión y descartando las encuestas que se respondieron inadecuadamente (por no cumplir con las dos pruebas y/o la totalidad de las preguntas en cada prueba) se obtuvo 231 personas que ingresaron finalmente al estudio. (Tasa de aceptación 92.4%); edad media 29.1 +/- 12.2 años, (rango 15-72 años).
La muestra final estuvo constituida por 150 mujeres (edad media 29.4 +/- 12.4 años, rango 15-72) y 81 hombres (edad media 28.5 +/- 11.9 años, (rango 15-67). La población estudiada mostró una distribución normal en cuanto a los subgrupos de sexo y edad.
La
tabla 1 muestra las características socio-demográficas de la muestra.
La prevalencia de la dispepsia durante las dos últimas semanas fue de 37.6% (28 hombres, 59 mujeres; I.C. 95%: 31-44%).
La prevalencia del SII en la comunidad fue de 22% (20 hombres y 31 mujeres; I.C.95%: 17-27%). De ellos el 65% (12 hombres y 21 mujeres) también tuvieron dispepsia. (Figura 1).
La prevalencia tanto de la dispepsia como del SII disminuye conforme aumenta la edad. (Figuras 2 y
3).
Las tablas 2 y 3 muestran las características psicosociales y demográficas en personas con dispepsia y SII, respectivamente.
La prevalencia de SII fue mayor en sujetos con dispepsia (37.9%) que en sujetos sin dispepsia (12.5%; p<0.01).
En las personas con SII se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la etnia no mestiza (82.7% versus 78.6%; p<0.05).
El análisis de regresión logística múltiple confirmó los resultados en ambos síndromes.
Los dos síndromes coincidieron en 31.4% de las personas con ambas entidades. El factor de asociación entre la dispepsia y el SII es de 4.28 (Tabla 4). Finalmente la relación dispepsia/SII fue de 1.7/1.
DISCUSIÓN
Hasta nuestro conocimiento, el presente es el primer trabajo epidemiológico que reporta la prevalencia y asociación del SII y de la dispepsia en la selva peruana.
En el presente estudio epidemiológico no podemos discriminar las causas orgánicas o funcionales de ambos síndromes. Sin embargo, es razonable asumir, en base a estudios realizados en pacientes de atención primaria
(9,19) y por encuestas previas a poblaciones realizadas por Johnsen et al
(20), que la dispepsia y los síntomas intestinales relacionados en poblaciones no seleccionadas son en su mayoría funcionales. Bernersen et al
(21,22) encontraron úlceras activas en sólo 3.9% en población general. En una muestra aleatoria de sujetos sintomáticos digestivos
(23), la prevalencia de Helicobacter pylori fue sólo de 33%. Más aún, en estudios en población general realizados por Agréus, luego de 6 años de realizada su última encuesta sobre síntomas digestivos, comprobó organicidad endoscópicamente en sólo el 3% de sus participantes. Por estas razones, creemos que nuestros datos de dispepsia y SII pueden asumirse como trastornos funcionales del tracto digestivo.
Síndrome del intestino irritable
El SII es uno de los desórdenes funcionales más frecuentes del tracto digestivo
(1). Sin embargo, su real prevalencia en la población general es desconocida, porque la mayoría de datos disponibles provienen de estudios de grupos que no son representativos de la población general, y por lo tanto ofrecen información sesgada
(24-32).
Estudios publicados han reportado una prevalencia del SII en general del 5-30% con una media de 16.3%
(9, 24-40) ( tabla 5). En nuestra muestra, encontramos una prevalencia del 22%. En Lima, Campos G et al
(40) reporta una prevalencia de 26% del SII utilizando los criterios de Manning en una población de nivel socioeconómico alto. El porcentaje similar hallado por ella , aunque ligeramente mayor, podría deberse a que en la población de Lima estudiada por Campos existiese un mayor número de factores predisponentes para el SII.
Nuestra prevalencia es comparable a la registrada en algunas poblaciones de Europa, Japón y Nigeria (Tabla 5).
No se puede comparar nuestros datos con los hallados por Ayala en Lima
(12) dado que su metodología fue de casos-controles y no de prevalencia.
Una posible explicación a esta alta prevalencia se pueda deber a un factor infeccioso. Se ha reportado que existe un mayor riesgo en desarrollar SII luego de un episodio de gastroenteritis infecciosa
(41-45). Además otro posible factor descrito también en otras regiones del orbe
(46,47) sea el alto nivel de parasitosis que se encuentra en la zona
(48).
Nuestros datos difieren a lo señalado por Caballero-Plasencia
(9) quien afirma que la prevalencia de SII es similar en todo el mundo y que esta condición es independiente de aspectos genéticos, ambientales o factores dietéticos en las diferentes poblaciones.
Por lo expuesto nosotros creemos que sí existen diferencias en la epidemiología del SII.
A pesar que un estudio encontró una prevalencia similares en SII en cuanto a hombres y mujeres
(35), la mayoría de los otros estudios reportan una relación hombre/mujer de 1/1.8 similar a la relación 1/1.6 que nosotros encontramos
(9, 25, 29-31, 36-38).
Otros autores han encontrado que la principal razón por la cual los sujetos con SII buscan atención medica es la intensidad de los síntomas, interferencia con la vida diaria y temor a una enfermedad seria
(26, 37).
Una limitación del presente estudio es que no se evaluó la proporción de sujetos que buscaron atención médica.
El SII no se asoció a otros datos demográficos o características clínicas, excepto por la etnia no-mestiza. Esto fue confirmado luego de realizar el análisis de regresión logística múltiple. Algunos autores reportan diferencias entre grupos étnicos
(24, 28, 32). Otros estudios obtienen diferentes valores para SII en 2 grupos profesionales en Tailandia
(28) y Nigeria
(24). Dado que ninguno de estos grupos fue representativo de la población en general, estos datos deben ser considerados con cautela. Tal es así que la observación que nosotros hemos encontrado debería confirmarse en sucesivos estudios.
Encontramos asímismo que la prevalencia del SII disminuye con la edad. Este hallazgo concuerda a lo reportado por otros autores como Jones y Lydeard y Talley et al
(36, 49).
La prevalencia del SII no parece depender del tipo de empleo, clase social, nivel educacional, consumo de tabaco o alcohol
(9, 49).
Dispepsia
La dispepsia al igual que el SII son dos de los síndromes más frecuentes del aparato digestivo.
Pese a ello, su real prevalencia en la población general es desconocida, y la epidemiología en Perú es escasa o nula. Estudios publicados han reportado una prevalencia de la dispepsia en la población general del 12-59% con una prevalencia media de 31%
(9,50-67) (tabla 6).
En nuestra muestra seleccionada al azar, encontramos una prevalencia del 38%, siendo este valor el primero reportado en la literatura de América latina. Nuestros hallazgos son comparables a los registrados en poblaciones de Inglaterra, Nigeria e India (Tabla 6). Goldenberg (4) estudió 80 pacientes en población general de bajo nivel socioeconómico de Lima y encontró una prevalencia del 57.5% de dispepsia. Una explicación a la mayor prevalencia encontrada por Goldenberg pueda deberse a que la población de Lima tenga un mayor número de factores predisponentes para dicho trastorno.
La dispepsia no se asoció a otros datos demográficos o características clínicas. Esto fue confirmado luego de realizar el análisis de regresión logística múltiple.
Asociación entre dispepsia y SII
El SII y la dispepsia comparten factores etiopatogénicos en común (5-7, 9).
Los posibles mecanismos que se reportan son:
1) Hipersensibilidad visceral a la estimulación mecánica encontrada en el estómago de pacientes con dispepsia y en el colon en pacientes con síndrome de intestino irritable (23,68-70).
2) Percepción incrementada al estímulo mecánico y químico intestinal en pacientes con dispepsia y SII (9,71).
3) Alteración de la función sensorial en pacientes con dispepsia y SII (72).
4) Vaciamiento gástrico retardado (73).
5) Dismotilidad intestinal (74, 75).
6) Sobrestimulación de las terminaciones viscerales aferentes (76).
7) Recientemente se ha postulado el rol del Helicobacter pylori (77).
Además postulamos que otra posible explicación entre la asociación entre la dispepsia y el SII sea la parasitosis. Está descrito que la dispepsia y algunos síntomas que constituyen el SII como son: dolor abdominal, disminución en la consistencia de las deposiciones, distensión del abdomen y presencia de mucosidad en las heces se reportan en pacientes con parasitosis (78).
Independientes de las causas, muchos síntomas dispépticos son frecuentes entre pacientes diagnosticados de SII, y muchos pacientes diagnosticados con dispepsia también muestran criterios de SII (9, 79).
Algunos estudios han encontrado que entre el 23 al 50% de todos los pacientes con dispepsia o dispepsia funcional tienen SII (23,33).
En el presente estudio 38% de los pacientes con dispepsia también tuvieron SII, estas cifras concuerdan con lo encontrado en estudios que evaluaron la población en general (23,33,79). La similitud entre diferentes poblaciones sugiere que la relación entre la dispepsia y el SII es independiente de las características de la población.
Nosotros encontramos un 65% de personas con SII que también tuvieron dispepsia. Estudios previos reportaron esta asociación en 18-88% de los sujetos (9, 23, 33, 38, 72). En el presente estudio los dos síndromes coincidieron en 31.4% de las personas con ambas entidades y la relación dispepsia/SII fue de 1.7/1, una tasa similar a la reportada por Caballero-Plasencia (1.8/1) (9) y Holtmann (1.5/1) (72).
La prevalencia de SII fue significativamente mayor en sujetos que también tuvieron dispepsia (37.9% versus 12.5%). Talley et al (79) también encontraron una mayor prevalencia de SII entre pacientes con dispepsia (27% versus 17%) así como Agreus et al (23) (34% versus 2%). De igual forma, en España Caballero-Plasencia (9) reporta una mayor prevalencia de SII en pacientes con dispepsia (32%) versus 8% en pacientes sin dispepsia.
El SII y la dispepsia parecerían ser parte de un mismo proceso dinámico en el cual las manifestaciones, por razones que todavía aún no se conocen totalmente, aparecen tanto en el estómago como en el intestino (23).
Aún no existen marcadores específicos o signos fisiopatológicos claros que diferencien la dispepsia y el SII, por lo cual actualmente sólo podemos hacerlo basándonos en parámetros clínicos solamente (9, 80).
Finalmente señalaremos las limitaciones que hemos encontrado en el presente estudio:
1.- El trabajo fue desarrollado en la Selva, sin embargo pensamos que la asociación entre dispepsia y SII no depende de la región geográfica. Se sugiere estudios similares comparativos en regiones de la Costa y Sierra.
2.-Por no ser el objetivo del estudio, este trabajo no indagó sobre el porcentaje de personas que buscaron ayuda médica. Se recomiendan estudios posteriores que evalúen este punto en relación con la dispepsia y el SII.
En el presente trabajo se ha tratado de presentar en primer lugar, la prevalencia y el perfil demográfico de la dispepsia y el SII en una comunidad selvática peruana donde no existían estudios previos respecto a la evaluación de estos síndromes.
En segundo lugar, se ha tratado de hallar la asociación existente entre estas entidades y con ello plantear la posibilidad de considerar a ambas condiciones como parte de una misma entidad mucho más compleja con distintos tipos de presentación por lo cual sugerimos se realicen estudios posteriores para confirmar esta propuesta, lo cual conllevaría a considerar un cambio en el manejo terapéutico de los portadores de estos síndromes en base a las nuevas evidencias en la fisiopatología.
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