TRABAJOS ORIGINALES
Preparación mecánica en cirugía electiva colo-rectal ¿Costumbre o necesidad?
Frank Young Tabusso1; Juán Celis Zapata1; Francisco Berrospi Espinoza1; Eduardo Payet Meza1; Eloy Ruiz Figueroa1.
1 Departamento de Cirugía de Abdomen del Instituto de Enfermedades Neoplásicas, "Dr. Eduardo Cáceres Graziani", Lima, Perú.
RESUMEN
La preparación pre-operatoria del colon se lleva a cabo mediante el uso de antibióticos orales y/o endovenosos y mediante la preparación mecánica del colón utilizando diversas sustancias con el fin de disminuir la concentración bacteriana intraluminal y eliminar la mayor cantidad de materia fecal, disminuyendo con ello, el riesgo de dehiscencia de la anastomosis por aumento de la presión intraluminal. El rol del uso de antibióticos ha quedado perfectamente demostrado mientras que el papel de la preparación mecánica es aún cuestionado. El objetivo del presente estudio es evaluar el verdadero impacto de la preparación mecánica en la cirugía colo-rectal.
Materiales y métodos:
Se evaluaron en forma prospectiva 47 pacientes sometidos a cirugía electiva colo-rectal, de los cuales solamente 24 tuvieron preparación mecánica, y comparamos variables como edad, sexo, valor pre-operatorio de hemoglobina, albúmina y leucocitos y características de la cirugía y del tipo de anastomosis así como de las complicaciones entre ambos grupos.
Resultados:
Encontramos una mayor número de fístulas, dehiscencias y de complicaciones en general en el grupo con preparación mecánica del colon.
Conclusión:
Nuestros resultados muestran que la preparación mecánica del colon no ofrece ventajas y que podría condicionar la aparición de complicaciones con mayor frecuencia en la cirugía colo-rectal.
Palabras clave: cirugía colo-rectal, preparación mecánica, preparación de colon.
SUMMARY:
Pre-operative preparation of the colon is carried out with oral and/or intravenous administration of antibiotics and through the mechanical preparation of the colon using various substances to decrease the intraluminal bacterial concentration and remove the larger quantity of fecal material as possible, thus decreasing the risk of anastomosis dehiscence due to an increase in the intraluminal pressure. The role of antibiotics has been completely established while that of mechanical preparation is still questioned. The objective of this study is to assess the actual impact of mechanical preparation on colorectal surgery.
Materials and methods:
Forty seven patients who underwent elective colorectal surgery were prospectively evaluated, out of which only 24 had mechanical preparation. We compared variables such as age, sex, preoperative hemoglobin, albumin and leukocyte values, surgery characteristics and type of anastomosis, as well as complications in both groups.
Results:
We found a higher incidence of fistulas, dehiscences and general complications in the group undergoing mechanical preparation of the colon.
Conclusion:
The results show that mechanical preparation of the colon does not provide any benefit and may result in a higher incidence of complications in colorectal surgery.
Key words: Colorectal surgery, mechanical preparation, colon preparation.
INTRODUCCIÓN
El colon es el órgano que alberga el mayor número de microorganismos y su flora normal está compuesta principalmente por gérmenes anaerobios y por bacterias Gram negativas aerobias.(1-3). La barrera mucosa del colon constituye el principal y más efectivo mecanismo de defensa que impide el paso de estos microorganismos a áreas estériles intrabdominales. Cualquier alteración de dicha barrera predispone a que dichos microorganismos produzcan infección.
La cirugía colo-rectal es por lo tanto una situación que, al romper la integridad de la mucosa colónica, aumenta el riesgo de infección intrabdominal así como también del sitio operatorio.(3)
Debido a estos conceptos, se ha considerado necesaria la preparación pre-operatoria del colon utilizando antibióticos y la preparación mecánica, con el propósito de lograr tres objetivos:(4)
- Disminuir la concentración bacteriana y así reducir las tasas de infección.
- Eliminar la mayor cantidad de material sólido y líquido disminuyendo la posibilidad de dehiscencia de anastomosis secundaria a un aumento de la presión intraluminal.
- Facilitar la manipulación del colon durante el procedimiento.
El rol del uso de los antibióticos ha quedado bien establecido mientras que el de la preparación mecánica aún se discute. Observaciones realizadas por diversos autores han demostrado que la tasa de complicaciones infecciosas en pacientes sometidos a cirugía de resección de múltiples órganos o intervenidos en condiciones de emergencia sin preparación mecánica del colon es similar a la de aquellos que si tienen preparación mecánica. Adicionalmente algunos trabajos muestran mayor número de complicaciones en el grupo de pacientes con preparación mecánica del colon.(5-7)
Existe pues la necesidad de establecer el verdadero impacto de la preparación mecánica en la cirugía colorectal y la mejor forma de evaluación es precisar si existe diferencias con respecto a las tasas de infección, dehiscencia o fístula entre los pacientes con preparación mecánica del colon y aquellos que no la tienen.
El objetivo de nuestro trabajo es determinar si existe alguna diferencia entre ambos grupos tomando en cuenta la incidencia de infección de herida operatoria, dehiscencia de la anastomosis o fístula, infección intrabdominal y estancia hospitalaria.
MATERIALES Y MÉTODOS.
El presente estudio se llevó a cabo en el Departamento de Cirugía de Abdomen del Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani", entre Octubre de 1999 y Enero del 2001.
Se evaluaron en forma prospectiva 47 pacientes sometidos a cirugía electiva colo-rectal con diagnóstico histológico de adenocarcinoma portadores de lesiones no obstructivas o parcialmente obstructivas.
Los 47 pacientes fueron hospitalizados en promedio 48 horas antes de la intervención quirúrgica, recibiendo en las 24 horas previas a la cirugía una dieta líquida. A todos se les administró antibióticos, con cobertura para bacterias anaerobias y gram negativas, por vía endovenosa 30 minutos antes de la cirugía.
Se realizó preparación mecánica del colon (PMC) en 24 pacientes escogidos al azar utilizando diferentes soluciones (soluciones salinas y manitol o soluciones de polientilenglicol y electrolitos) el día anterior a la cirugía. Los restantes 23 pacientes no tuvieron preparación.
La evaluación de la preparación del colon al momento de la cirugía se describe en forma simple y cualitativa por la cantidad de materia fecal intraluminal al momento de la cirugía. Agrupamos a nuestros pacientes en tres categorías: buena: escaso o nulo contenido de materia fecal; mala: regular cantidad de materia fecal; y muy mala en aquellos casos con presencia abundante de heces.
Se estudió y comparó en ambos grupos variables como: edad, sexo, valor pre-operatorio de hemoglobina, leucocitos y albúmina sérica; tipo de cirugía, antecedentes patólogicos, calidad de la preparación del colon al momento de la cirugía y técnica empleada al realizar la anastomosis; complicaciones relacionadas a la cirugía como: infección de herida operatoria, infección intrabdominal, fístulas y/o dehiscencia de anastomosis.
Para el presente estudio solamente tomamos en cuenta las complicaciones relacionadas con la cirugía. Dentro de las complicaciones incluimos a todos aquellos pacientes que presentaron fístula o dehiscencia de anastomosis, evidenciadas por la salida de contenido intestinal a través del sistema de drenaje y a aquellos que presentaron infección abdominopélvica: peritonitis, abscesos o salida de material purulento a través del drenaje con cultivo positivo.
También incluimos a aquellos que presentaron infección de la herida operatoria basados en la evidencia de salida de líquido serohemático o purulento de la herida confirmado con cultivos positivos.
El análisis estadístico, incluye, las tabulaciones descriptivas de las características clínicas del paciente, tipo de cirugía realizada, estado de limpieza del colon, complicaciones, resolución de las mismas y el tiempo de hospitalización entre ambos grupos. El análisis de las comparaciones entre los dos grupos se realizaron mediante: la estadística T-student, y prueba F del análisis de varianza (ANOVA) para los datos cuantitativos, y Chi-cuadrada o exacta de Fisher para los datos cualitativos.
RESULTADOS
En la tabla 1 se presentan las características generales de los pacientes en ambos grupos, encontrándose diferencia estadística significativa en la edad, en la cifra de hemoglobina y de albúmina sérica pre-operatoria.
La Tabla 2 compara el tipo de cirugía y de anastomosis en ambos grupos sin encontrar diferencias significativas entre los mismos. Al comparar el estado de limpieza del colon en ambos grupos encontramos una menor cantidad de materia fecal intraluminal en el grupo con preparación. (p<.001).
Entre los dos grupos no se encontró diferencias significativas en la tasa de complicaciones en general, de infecciones de herida operatoria ni de infecciones intrabdominales. (p=.10,p=.85,p=.23); sin embargo, si existe diferencia con significancia estadística al comparar la tasa de fístulas y/o dehiscencia, encontrando un mayor número de éstas en el grupo con preparación. (p= .049). (tabla 3)
Ningún paciente requirió reintervención quirúrgica para la resolución de las complicaciones. Todas ellas se resolvieron en forma espontánea y sólo un paciente del grupo con preparación mecánica requirió drenaje percutáneo por presentar absceso a nivel pélvico. (Tabla 4)
Los pacientes con preparación mecánica tuvieron una permanencia hospitalaria más prolongada (14 días / 7-19) que aquellos que no la tienen (11 días / 6-15). (p= .039).
DISCUSIÓN
La cirugía colo-rectal es considerada por los cirujanos como una práctica riesgosa ya que, al interrumpir la integridad de la mucosa intestinal, predispone la salida de microorganismos aumentando el riesgo de infección intra-abdominal y del sitio operatorio. Además la presencia de materia fecal intraluminal durante la cirugía es considerada como un factor mecánico que puede poner en riesgo la realización de una anastomosis segura.
Por tal motivo se ha considerado fundamental la preparación pre-operatoria del colon. Actualmente esta se realiza en dos formas: 1.- Mediante la preparación mecánica utilizando diversas soluciones, 2.- administrando antibióticos por vía endovenosa y/o parenteral.
La preparación mecánica busca disminuir el número de bacterias presentes en la luz intestinal antes de la cirugía, mientras que con el uso de antibióticos se busca disminuir la concentración intraluminal de bacterias y además alcanzar el nivel adecuado de éstos en los tejidos para contrarrestar cualquier contaminación durante el acto quirúrgico.
En 1997 Nichols y colaboradores publicaron que el 86.5% de los cirujanos utiliza la combinación de dos métodos para lograr la adecuada preparación del tracto intestinal en pacientes sometidos a cirugía colo-rectal:(4)
- Administración de antibióticos por vía oral y/o parenteral.
- Preparación Mecánica del Colon. ( PMC)
El efecto adverso de la carga fecal en anastomosis colónicas es aceptado generalmente pero nunca ha sido probado científicamente. Los autores que promueven la práctica de PMC la justifican basados en el trabajo publicado en 1973 por Irvin y Goligher, quienes concluyen que aquellos pacientes con preparación colónica deficiente tienen una incidencia significativamente mayor de dehiscencia de la anastomosis.
(8)
En la actualidad, el único método comprobado como efectivo es la utilización de antibióticos por vía oral, endovenosa o combinados (20-21-22), su uso en la prevención de complicaciones infecciosas en cirugía colo-rectal ha quedado bien establecido. Lee Veen demuestra este mismo rol en pacientes con abundante contenido de materia fecal intraluminal.
(9-11)
Actualmente existen varios métodos para lograr una adecuada preparación del colon: soluciones salinas y manitol, soluciones de polietilenglicol o fosfo soda. La preparación mecánica intestinal ideal debe de ser segura, costo-efectiva, fácil de administrar y tener mínimos efectos secundarios, sus desventajas incluyen la necesidad de la hospitalización por lo menos 24 horas antes de la cirugía, consume tiempo, es costosa, produce molestias al paciente y en algunos casos desequilibrio hidroelectrolítico, adicionalmente puede resultar en heces líquidas con el riesgo subsecuente de escape intraoperatorio de las mismas. Por otra parte algunas sustancias utilizadas, como el manitol, pueden producir gases explosivos o incrementar la incidencia de infección de herida operatoria debido a mayor crecimiento de E. Coli.
Se han descrito además cambios histológicos en la mucosa colo-rectal y riesgo de perforación por el uso de enemas, el cual siempre está latente.
(12-15)
Múltiples publicaciones han aparecido exponiendo nuevos y más efectivos métodos de preparación sin que la mayoría de las veces se cuestione su valor real.
(2)
Se ha aceptado universalmente que el realizar anastomosis en pacientes no preparados es una práctica riesgosa. Smith y colaboradores en un modelo experimental con ratas encontraron mayor incidencia de dehiscencia de la anastomosis en aquellas ratas con gran contenido fecal intraluminal al momento de la cirugía.
(16)
El ritual tradicional de la preparación mecánica del colon previa a resección y anastomosis se ha convertido para la mayoría de cirujanos en una condición sine qua non.
Sin embargo la creencia científicamente no comprobada que la carga fecal interfiere con la cicatrización de la anastomosis colónicas ha sido cuestionada por cirugías electivas realizadas sin preparación o en situaciones de emergencia. (1-17)
Actualmente existen una serie de publicaciones que demuestran que la realización de anastomosis en pacientes sin preparación mecánica es una práctica segura.
(18-19)
Dorudi operó 18 pacientes con obstrucción colónica izquierda realizando en 12 colectomía izquierda o sigmoidectomía y en 6 resección anterior, en ningún caso se presentó dehiscencia de la anastomosis o infección de herida operatoria.
(20)
De igual forma Mealy en 56 pacientes sin preparación realiza colectomía izquierda y anastomosis primaria. Solamente tuvo 3 fístulas que se resolvieron sin mayores complicaciones.
(5)
Irving y Scrimgeour operaron 34 pacientes en forma electiva y 12 como emergencia, todos sin PMC, realizando resecciones anteriores, colectomías izquierdas o sigmoidectomías sin tener fístulas o dehiscencias, con una tasa de infección de herida operatoria mínima.
(17)
Los resultados favorables obtenidos podrían atribuirse a aspectos técnicos tales como: línea de resección a través de colon sano y flexible, ausencia de tensión a nivel de la anastomosis y perfusión tisular adecuada comprobada a nivel de la línea de resección, uso de antibióticos profilácticos sistémicos y al uso de suturas monofilamento o suturas mecánicas.
(21)
Varios autores han demostrado que aunque la PMC reduce la cantidad de materia fecal en el colon, ésta no disminuye significativamente la concentración por mililitro de la cuenta bacteriana en el lumen intestinal. (22 - 24)
Todas las formas de preparación mecánica han demostrado ser efectivas en disminuir la cantidad de materia fecal presente en la luz intestinal; sin embargo, no logran disminuir la concentración bacteriana si es que no se utilizan en combinación con antibióticos. Por otra parte no se ha demostrado que la preparación mecánica más la utilización de antibióticos reduzca la tasa de infección en mejor forma que la lograda al usar solamente antibióticos.
(24)
Browson y colaboradores, al evaluar las tasas de infección y filtración entre un grupo con preparación mecánica del colon ( PMC ) más antibióticos sistémicos y otro grupo que solamente recibió antibióticos, no encontraron diferencias en las tasas de infección pero si un aumento significativo en la filtración a través de la anastomosis en los pacientes que tuvieron preparación.
(3)
Burke realiza un estudio similar sin encontrar diferencias en los resultados de las tasas de infección ni de fugas a través de la anastomosis entre los dos grupos.
(25)
En 1994, Santos en Brasil reporta que tanto las tasas de infección como las de filtración a través de la anastomosis fueron mayores en el grupo con preparación mecánica.
(7)
Memon y colaboradores en 1997 evaluaron la incidencia de infección en la herida operatoria, dehiscencia de la herida, colecciones abdominopélvicas y dehiscencia de la anastomosis entre 61 pacientes con preparación mecánica y 75 que no la tuvieron, que fueron sometidos a cirugía electiva del colon en un periodo de tres años. La incidencia de complicaciones entre los dos grupos no fue significativamente diferente.
(6)
En nuestro estudio encontramos una mayor incidencia en la tasa de complicaciones en el grupo con preparación mecánica; al comparar la tasa de fístulas y/o dehiscencia encontramos una mayor incidencia en el grupo con preparación estadísticamente significativa. (p<.05)
Coincidentemente este mismo grupo de pacientes presentó valores pre-operatorios de hemoglobina y de albúmina inferiores al grupo sin preparación mecánica los que podrían considerarse como factores de riesgo que en alguna medida han influenciado en nuestros resultados. Finalmente, la estancia hospitalaria de los pacientes con PMC también fue mayor como resultado del número de complicaciones.
Tomando en cuenta que la eliminación de la PMC tendría ventajas desde el punto fisiológico, quirúrgico y económico, existe la necesidad de establecer el verdadero impacto de la preparación mecánica sobre las tasas de infección y de dehiscencia de anastomosis. Nuestros resultados muestran que la preparación mecánica del colon no ofrece ventajas y que más bien podría condicionar la aparición de fístulas, dehiscencia de anastomosis, abscesos e infección de la herida operatoria con mayor frecuencia.
Concluimos que el rol de la preparación mecánica del colon puede ser cuestionada y que un estudio randomizado con un número adecuado de pacientes sometidos a cirugía electiva del colon podría aclarar este asunto y de confirmarse resultados significativos como los obtenidos en diversos estudios, el uso de la PMC podría no ser necesaria.
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