TRABAJOS ORIGINALES

 

Dilatación endoscópica de las Estenosis benignas de colon y recto

 

Juan Rivera Vega; Oscar Frisancho Velarde; Zenón Cervera; Edwin Ruiz, Max Yoza y Pedro Larrea¹

¹ Departamento del Aparato Digestivo, Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins".
  EsSALUD, Lima-Perú

 

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RESUMEN

Objetivo: Determinar la utilidad de la dilatación endoscópica en el manejo de las estenosis benignas de ano, recto y colon.

Pacientes y Métodos: Treinta y seis pacientes con estenosis de ano (8), recto (22) o colon (6) fueron tratados endoscópicamente utilizando balones hidroneumáticos, electroincisión (cortes radiados), o una combinación de ellas; en las estenosis distales se usaron equipos rígidos (metal). El rango de edades estuvo entre 30 y 82 años. Doce pacientes fueron varones y 24 mujeres. En 18 pacientes el diámetro de la estenosis fue menor de 13 mm. Once pacientes eran portadores de colostomía.
Resultados: Los 36 pacientes fueron sometidos a un total de 113 sesiones de dilatación. El promedio de sesiones para los pacientes con estenosis anal fue de 2.5 y de 3.32 para los pacientes con estenosis colorrectal. Un paciente con estenosis rectal requirió de 21 sesiones para lograr el objetivo final. El resultado fue bueno en 31 pacientes, regular en 3 pacientes y malo en un paciente, este último presentaba una estenosis mayor de 5 cm de longitud. Un paciente se perdió en el seguimiento. En 9 pacientes se logró cerrar la colostomía. Un paciente presentó una complicación por el procedimiento (enfisema cervical), la cual remitió con manejo médico.
Conclusiones: La dilatación endoscópica, a través de sus diferentes técnicas, ofrece un método seguro y eficaz para el tratamiento de las estenosis benignas de ano, recto y colon, y debe ser considerada como herramienta de primera línea para el tratamiento de este tipo de patologías.

Palabras Clave: estenosis, dilatación, colon

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SUMMARY

AIM: To determine the usefulness of endoscopic dilatation in dealing with benign stenosis of the anus, rectum and colon.

Patients and methods used: Thirty six (36) patients with stenosis, anus (8), rectum (22) and colon (6) were given endoscopic treatment using hydroneumatic balloons, electro incision (radiated cuts) or a combination of both. Rigid equipment (metal) was used for distal stenosis. Age ranged between 30 and 82 years. Twelve (12) patients were male and 24 female. The diameter of the stenosis was less than 13 mm in 18 of the patients and 11 patients carried colostomy.
Results: All 36 patients were subjected to a total of 113 dilatation sessions. The average number of sessions per patient for patients with anal stenosis was 2.5 and for patients with colorectal stenosis, 3.32. One patient with rectal stenosis required 21 sessions to achieve final objective. The result achieved was good in 31 patients, less than satisfactory in 3 patients and bad in one patient, who presented a stenosis which was over 5 cm long. We lost track of a patient in the follow up stage. Success in closing the colostomy was achieved in 9 patients, while one presented a complication due to the procedure (cervical emphysema) which remitted with medical attention.

Conclusions: Endoscopic dilatation offers, through its different techniques, a safe and efficient method for the treatment of benign stenosis of the anus, rectum and colon and must be considered as a first class tool for the treatment of this kind of pathologies.

Key words: stenosis, dilatation, colon 

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INTRODUCCIÓN 

Las estenosis benignas de colon, recto y ano son por lo general, complicaciones post quirúrgicas, y en algunos casos pueden ser secundarios a procesos inflamatorios crónicos^1-4. El grado de enfermedad previo a la cirugía y la técnica operatoria son factores primordiales que intervienen directamente en la aparición de las mencionadas estenosis⁵.

Exclusivamente se recurría a la cirugía para corregir estos defectos, hecho que condicionaba altos costos hospitalarios, riesgo anestésico, riesgo quirúrgico, discontinuación de la actividad laboral, etc.^6,7

En 1982, Benjamín y colaboradores utilizaron por primera vez el balón hidrostático como método para dilatar endoscópicamente las estenosis pilóricas⁸. Previo a este hecho, el manejo de las mismas era quirúrgico^9-11. A partir de entonces, y basándose en experiencias anteriores aisladas, la dilatación endoscópica de las estenosis pilóricas ocupa un lugar primordial en la terapéutica de las mismas^11-13.

Basándose en esta experiencia, en muchos países se ha intentado enfocar el manejo de pacientes con estenosis en el tracto digestivo inferior de una manera diferente, pues el tratamiento endoscópico va cobrando importancia ya que implica una menor utilización de recursos hospitalarios, una disminución de los costos y la posibilidad de ofrecer procedimientos con menos riesgos que la cirugía^16-23. Es así que el tratamiento endoscópico de las estenosis del tracto gastrointestinal emerge como una posibilidad benéfica para el paciente y para los centros hospitalarios.

Las estenosis posteriores a resecciones colorrectales con anastomosis término-terminales no son infrecuentes y pueden presentarse hasta en un 18% de los casos^1,2,3,14; pueden ser secundarias a isquemia, inflamación o hemorragia de la línea de sutura ^24-26, y se manifiestan clínicamente con malestar o dolor abdominal, dificultad para eliminar gases o heces, y progresivamente signos de obstrucción intestinal¹⁴. 

El tratamiento convencional para estos casos era la reintervención quirúrgica; sin embargo, en muchos centros hospitalarios ya tenemos la alternativa de la dilatación endoscopica^27,29,30,31. 

La técnica para tal fin es variable según los diferentes reportes; y es dependiente de la experiencia del endoscopista, del grado de estenosis, de la localización de la misma y de la patología de fondo⁶.

Del mismo modo, se han reportado casos de estenosis colorrectales benignas secundarios a procesos inflamatorios crónicos, como son la enfermedad de Crohn y la proctitis actínica (32-36). En ellos, el tratamiento con dilataciones periódicas también demostró la efectividad, evitando una vez más la cirugía^37-40.

En nuestro país no existe un estudio de estenosis de ano, recto y colon tratados endoscopicamente. Si bien es cierto es una técnica que se ha practicado en forma aislada en algunos centros con resultados buenos ²⁸ y variables (comunicaciones verbales), todavía no se ha demostrado su efectividad ni su utilización práctica basadas en nuestra realidad, que por cierto, es muy distinta a la de otros países.

En el presente estudio describimos la experiencia adquirida en el Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" - Essalud, para el tratamiento endoscópico de las estenosis benignas de colon, recto y ano.

MATERIAL Y MÉTODOS

Fueron considerados en el estudio aquellos pacientes remitidos al Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" entre junio de 1997 y mayo del 2001 que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:

• Paciente con estenosis post-quirúrgica de las regiones anal, rectal o colónica, clínicamente compensado, con estreñimiento refractario acompañado de disminución del calibre de las heces.
• Paciente con estenosis inflamatoria de las regiones anal, rectal o colónica, clínicamente compensado, con los signos ya mencionados.

Por otro lado, no fueron considerados en el estudio aquellos pacientes que presentaban cualquiera de los siguientes criterios de exclusión:

• Paciente con estenosis de las regiones anal, rectal o colónica debidas a malignidad en la zona de estenosis.
• Paciente clínicamente descompensado.
• Presencia de otras alteraciones patológicas cercanas a la zona de estenosis, como orificios diverticulares, úlceras profundas, várices, lesiones vasculares diversas, entre otras.
• Paciente que se negaba al procedimiento.

La evaluación inicial de los pacientes considerados para el estudio se hizo en forma clínica, radiológica, endoscópica e histológica.

Los pacientes fueron informados tanto del diagnóstico como de los procedimientos a realizar, solicitándoles su consentimiento para la realización de los mismos.

Fueron considerados para el estudio 36 pacientes, cuyo rango de edades estuvo entre 30 y 82 años, con un promedio de 62.5 años. El 75% de los pacientes fue mayor de 55 años. En cuanto al sexo 12 pacientes fueron varones y 24 mujeres.

Las causas de las estenosis pueden apreciarse en la Tabla 1. La localización de las mismas fue como sigue:

• Ano: 8 pacientes (22.2%)
• Recto: 22 pacientes (61.1%)
• Sigmoides: 6 pacientes (16.6%).

Tabla 1. Causas de la estenosis

 

La estenosis anal estuvo relacionada directamente con la hemorroidectomia: 8/8 (100%).

Fueron 28 los pacientes con estenosis de recto o sigmoides , en 16 de ellos la causa fue post-quirúrgica, y, al momento de ingresar al estudio, 11 portaban colostomías.

El diámetro de las estenosis colorrectales fue evaluado endoscópicamente, en 18 pacientes el diámetro era menor de 13 mm, 12 de ellos (66.6%) con un diámetro entre 5 y 9 mm.

En cuanto a las técnicas de dilatación se trabajó eligiendo entre los cortes radiales con Needle Knife, la dilatación con balón hidráulico, o la combinación de ambas. En las estenosis distales (canal anal) se usaron equipos rígidos (acero) de diferente diámetro, para la dilatación mecánica.

Los pacientes fueron preparados con dietas líquidas y enemas previos al procedimiento endoscópico, siendo éste, en la mayoría de los casos, realizado en forma ambulatoria.

Técnica de la Dilatación Mecánica (rígida):

En la mayoría de los casos, su utilidad estuvo en los casos de estenosis de ano y recto. Se procedió a pasar el instrumento rígido de menor calibre (proctoscopio o anuscopio de uso pediátrico) a través del área de estenosis, para posteriormente pasar sucesivamente otros de mediano y de mayor calibre.

Técnica con Needle Knife:

De manera análoga al esfinterótomo de pre-corte utilizado para papilotomías en las PCREs, el needle knife trabaja con el sistema de electroincisión. A través del orificio estenótico se pasó el needle knife y se procedió a realizar cortes radiales gracias a la corriente de corte proporcionada por el equipo de electroincisión.

Técnica con Balón Hidráulico:

Se aplicó en casos de estenosis de colon y recto. A través del área de estenosis se pasó el balón hidráulico, el cual fue luego insuflado hasta una presión inicial promedio de 35 PSI y mantenida ésta hasta por un tiempo promedio de 3 minutos. En los pacientes en que este método se aplicó más de una vez, el diámetro del balón y la presión inicial se aumentó gradualmente.

Seguimiento:

Se mantuvo una relación estrecha con el paciente desde el primer momento, teniendo éste indicación de comunicarse telefónicamente ante la aparición de algún signo o síntoma posterior a cada sesión o para absolver alguna duda en cuanto al tratamiento. El seguimiento básicamente consistió en la evaluación de la variación clínica y endoscópica de cada uno de los casos. Éste se realizó inicialmente cada dos semanas, teniendo en cuenta que algunos casos particulares, dependiendo de la localización y el grado de estenosis, requirieron controles algo más seguidos para nuevas sesiones de dilatación.

RESULTADOS

De junio de 1997 a mayo del 2001 se recibió a 36 pacientes en el estudio, los cuales fueron sometidos a un total de 113 sesiones de dilatación (rango: 1-21) hasta obtener el resultado deseado. En los 8 pacientes con estenosis anal (todos ellos de causa post-quirúrgica) se utilizó un total de 20 sesiones de dilatación, con un rango de 1-4 sesiones y un promedio de 2.5 sesiones por paciente.

Los otros 28 pacientes con estenosis de colon o recto fueron sometidos a un total de 93 sesiones de dilatación, con un rango de 1-21 sesiones y un promedio de 3.32 sesiones por paciente. De estos 28 pacientes con estenosis colorrectales, 16 casos eran de causa post-quirúrgica y 12 de causa inflamatoria. En el caso de las estenosis colorrectales de causa post-quirúrgica fue necesario un total de 66 sesiones, con un rango de 1-21 sesiones y un promedio de 4.125 sesiones por paciente. Aquí es necesario hacer hincapié en que se presentó un caso con estenosis rectal muy particular, portador de colostomía, en el que se requirió de 21 sesiones para obtener resultado óptimo. Si excluimos este caso, que incrementa sobremanera el promedio de sesiones por paciente, éste disminuye hasta 3 sesiones por paciente. En los 12 casos de estenosis colorrectales de causa inflamatoria se empleó un total de 27 sesiones, con un rango de 1-4 sesiones y un promedio de 2.25 sesiones por paciente.

Las técnicas de dilatación que se utilizaron en cada caso de acuerdo a la localización de la estenosis se muestran en la Tabla 2. Del mismo modo, la Tabla 3 muestra la técnica de dilatación empleada de acuerdo a la causa de la estenosis. Aquí debe destacarse que la técnica con needle knife, en los casos de estenosis de causa post-quirúrgica, se utilizó en 18 de los 24 pacientes (75%), ya sea como método único o combinado.

 

 

La Tabla 4 señala la técnica de dilatación de acuerdo al diámetro de las estenosis colorrectales. Aquí se menciona a los casos en los cuales el orificio estenótico presentó un diámetro menor de 13 mm. No se halló relación alguna entre el diámetro de la estenosis y el número de sesiones.

 

Cinco pacientes con estenosis colorrectal, en los cuales se logró el resultado deseado, fueron sometidos a sesiones complementarias de dilatación semanas después de la meta obtenida, con el objeto de evitar que el componente inflamatorio pudiera provocar luego cierto grado de estenosis. De estos casos, 3 requirieron de una sesión adicional y 2 casos de 2 sesiones adicionales.

El resultado de la dilatación se clasificó según parámetros clínicos y endoscópicos. En el caso de las estenosis anales, se consideró falla del tratamiento si había dolor al defecar, disminución del calibre de las heces o si no se lograba pasar el endoscopio de mayor calibre a través del esfínter anal en los controles posteriores a las sesiones de dilatación. En el caso de las estenosis colorrectales, se clasificó el resultado como bueno, regular o malo de acuerdo a los parámetros señalados en la Tabla 5.

 

En general, el resultado obtenido fue bueno en 31 pacientes (88.5%), regular en 3 pacientes (8.6%) y malo en 1 paciente (2.9%). Una paciente se retiró del estudio y no se pudo evaluar en ella el resultado final. Cabe señalar, asimismo, que los 3 pacientes con resultado catalogado como Regular se encuentran actualmente en seguimiento a la espera de considerar en ellos la posibilidad de sesiones de dilatación adicionales. La paciente que no respondió al tratamiento presentó una estenosis de colon sigmoides por colitis isquémica; la longitud del segmento estenótico era mayor a 5 cm y a pesar de la utilización del balón hidráulico no se logró dilatación suficiente. Su tratamiento final fue quirúrgico.

De los 11 pacientes que ingresaron al estudio con colostomía, en 9 ya se la cerró. Los otros 2 pacientes aún están en evaluación.

Dos pacientes en los que el resultado de la terapia endoscópica fue catalogado como bueno terminaron en cirugía: uno de ellos persistió con una fístula enterocutánea de gran calibre y en el otro se halló recidiva de un adenocarcinoma de colon en el seguimiento. Ambos pacientes lograron mejoría clínica y endoscópica previo a la reintervención quirúrgica.

Un paciente presentó complicación por el procedimiento (enfisema cervical posterior a una sesión de dilatación de estenosis rectal con needle knife). El caso se manejó con medidas de soporte hasta su recuperación total. No fue necesario utilización de la cirugía.

DISCUSIÓN

Las estenosis anales y colorrectales no son ahora tan infrecuentes como en anteriores épocas ^{14, 18}, y su incidencia ha aumentado debido al amplio uso de la sutura metálica y a la realización de anastomosis técnicamente dificultosas (anastomosis distal colorrectal, anastomosis coloanal) ¹⁸.

Las estenosis anastomóticas colorrectales pueden ser una consecuencia de isquemia, radiación, hemorragia en la línea de sutura o enfermedad neoplásica recurrente ^6,24-26. En pacientes que son sometidos a resecciones colorrectales, las estenosis anastomóticas no son raras y pueden ocurrir hasta en un 18% de los casos ^1,2,3,14. Esta incidencia tan amplia se debe a una definición poco uniforme de estenosis ⁶. Lamentablemente, la mayoría de información en el manejo de las estenosis anastomóticas colorrectales proviene de series de casos no controlados y pequeñas ⁶.

De manera similar, las estenosis anales son eventos frecuentes que ocurren como complicación de procedimientos quirúrgicos en dicha región en la mayoría de los casos ¹⁸.

Hasta mediados de la década de los ochenta las estenosis post-anastomóticas se trataban quirúrgicamente ^6,7,14. En 1983, Ball y colaboradores ⁴¹ describieron el uso de los balones para dilatar estenosis colónicas isquémicas en niños, y en 1984 este método fue utilizado por primera vez en adultos ⁴². A partir de entonces se ha diseñado diversos métodos para tratar las estenosis colorrectales, como son el balón hidráulico, las bujías, otros dilatadores mecánicos, el needle knife, etc., así como combinaciones de los mencionados ^{5,6,7,18,19,23,43,44}. Es por ello que la técnica de dilatación por vía endoscópica puede ser utilizada basada en el empleo de dilatadores mecánicos, dilatadores neumáticos o de dispositivos electroquirúrgicos ¹⁸.

Nuestro estudio tiene la particularidad de ser el primero que se realiza en el país con una serie comparable a estudios internacionales. Además, consideramos tanto pacientes con estenosis colorrectales como con estenosis anales, y utilizamos los tres grupos de dilatadores mencionados anteriormente.

De los 36 pacientes considerados en nuestro estudio, 24 (66.7%) presentaban estenosis de causa post-quirúrgica. Aquí se incluyó a los 8 pacientes (33.3%) que se presentaron con estenosis anal, todos ellos de causa post-quirúrgica. Llama la atención que en la serie haya 10 pacientes (27.7%) con estenosis post-irradiación (actínica), y esto se debe a que el cáncer de cérvix sigue siendo la neoplasia más frecuente en nuestro medio y parte del tratamiento de estas pacientes es la radioterapia, la cual tiene como complicaciones frecuentes a la proctitis actínica y a las estenosis rectosigmoideas.

Nuestros resultados muestran las técnicas de dilatación utilizadas de acuerdo a la localización y a la causa de la estenosis. Podemos apreciar en ellos la forma particular en que se decidió utilizar cada una de las técnicas, y, en muchos casos, una combinación de ellas, lo cual está plenamente admitido ya que no existe consenso ni estandarización para el empleo de los mencionados procedimientos. La elección de la o las técnicas a utilizar en cada caso se decidió en el momento de la evaluación del paciente.

Asimismo, consideramos a 18 pacientes (50%) con estenosis menor de 13 mm de diámetro, y en ellos los métodos combinados se utilizó en el 44.4% de los casos.

En general empleamos un promedio de 2.5 sesiones por paciente, lo cual guarda cierta concordancia y aproximación a la mayoría de series reportadas en la literatura ^14,18,27-31. En los pacientes con estenosis colorrectales el promedio fue de 3.32 sesiones por paciente. Aquí hay que señalar que tuvimos un paciente que requirió de 21 sesiones hasta lograr el objetivo deseado, sesgando en demasía el promedio. Excluyendo a este paciente, el promedio se reduce a 2.6 sesiones por paciente, el cual sí guarda relación con lo reportado en otros países ^{6,14,18,29-32}. En algunos trabajos se ha mencionado que el número de sesiones es factor pronóstico para el resultado final ¹⁵; sin embargo, en nuestro trabajo ello no se ha podido corroborar, probablemente por el número de pacientes con los que contó el estudio.

En cuanto a los resultados logrados con las diferentes técnicas de dilatación, se logró un 100% de éxito en las estenosis anales. Considerando la población en su totalidad, en 31 pacientes (88.5%) se logró éxito del tratamiento, una respuesta regular en 3 pacientes (8.6%) y mala respuesta en un paciente (2.9%). Existe reportes en los que se menciona que la probabilidad de falla a este tipo de tratamiento es extremadamente alta en los casos de estenosis larga (mayor de 1 cm de longitud) ^6,14,45. Cabe recordar, que el paciente que no respondió al tratamiento endoscópico tenía una estenosis mayor de 5 cm, lo cual corrobora lo mencionado en la literatura. Asimismo, debemos considerar que los 3 pacientes en los que la respuesta al tratamiento fue regular aún están en seguimiento. Otro dato positivo es aquél que 9 de 11 pacientes ya han sido sometidos a cierre de colostomía, estando los dos restantes en evaluación en la actualidad.

En este estudio sólo tuvimos una complicación por el procedimiento (2.7%). En este paciente se utilizó cortes con el needle knife como técnica de dilatación, posterior a lo cual el paciente presentó enfisema cervical, complicación no reportada en la literatura y que remitió luego de 3 días de observación. Es importante recordar que el uso de la electroincisión requiere de un control estrecho y debe ser empleado únicamente por endoscopistas experimentados, de preferencia en centros de referencia; además, el potencial de perforación es alto porque no existe una marca anatómica clara que dirija al endoscopista y que precise la profundidad de la incisión ⁶. Comparando el número de pacientes de este estudio con los reportes internacionales, nuestro porcentaje de complicaciones es mucho menor ^{14,18,27,31,32}.

Resumiendo, nuestro estudio demuestra que las estenosis benignas de ano, recto y colon pueden ser tratadas endoscópicamente con un gran porcentaje de éxito, mínimas complicaciones y en forma ambulatoria, relegando la necesidad quirúrgica a un segundo plano y así disminuyendo costos y riesgos al paciente.

 

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