TRABAJOS ORIGINALES

 

Actitud del médico frente a la infección por Helicobacter pylori en su práctica clínica

 

Pedro Andrés Montes Teves¹; Jaime Ismael Soria Medina¹; Zer-Ima Gamarra Espinoza¹; Eduardo Monge Salgado²

¹ Médico SERUMS
² Médico Asistente. Servicio de Gastroenterologia “Meilach Burstein” 
  Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

 

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RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la actitud de los médicos generales (MG) e internistas (MI) con relación a la infección por Helicobacter pylori (Hp).

MATERIAL Y MÉTODOS: Es un estudio observacional, analítico y de corte transversal, realizado mediante encuesta a 170 médicos entre MG y MI. En el análisis se empleó la prueba Z para proporciones. Resultados: Se analizaron un total de 152 encuestas, el 80.9 % fueron MG y el 19 % restante MI. El 100% de MI y el 84.6% de MG señalaron como vía de transmisión la fecal oral. La patología más asociada al Hp fue la úlcera gástrica (60.8 % de MG y 72.4 % de MI), la menos asociada fue el linfoma MALT por los MG (8.1%). El método diagnostico señalado principalmente fue la biopsia (54.0 % de MG y 72.4 % de MI). Los MG principalmente señalaron que tratarían la infección por H. pylori en los pacientes con úlcera gástrica(60.2%) y duodenal (48%) recurrente, en cambio los MI señalaron la úlcera gástrica independientemente de si es su primera presentación(51.7%) o es una recurrencia (48.3%). Respecto al tratamiento, el 60.2 % de los MG y el 69.0 % de los MI, señalaron esquemas considerados inadecuados. La combinaciones Omeprazol + Amoxicilina + Bismuto y Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina fueron los esquemas más señalados. 

CONCLUSIONES: Los conocimientos actuales en torno a la infección por Helicobacter pylori no están suficientemente claros entre médicos generales y médicos internistas.

Palabras clave: Infección por Helicobacter pylori.

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SUMMARY

AIM: To study the attitude of general practitioners and internists towards the infection with helicobacter pylori.

METHODS USED: Interviews were conducted among 170 physicians. Proportions were compared using the Z test. 

RESULTS: Out of 170 interviewed, 152 questionnaires were completed correctly: 80.9% were general practitioners and 19% internists. All of the GPs and 84.6% of internists chose the oral-fecal as the route of transmission. Gastric ulcer was thought to be associated by 60.8% of GPs and 72.4% of internists. The least well known association was with MALT lymphoma (8.1%). Biopsy was reported as the best way to make diagnosis (54 and 72.4%). GPs reported they would treat recurring ulcers as Helicobacter pylori, while internists would treat them since the first episode. Sixty point 2 percent (60.2%) of GPs and 69% of internists are using inadequate schemes for treating Hp infections. The combination of omeprazol, amoxicylin, bismuth salts or clarithromycin was the most frequently used.

CONCLUSIONS: Current knowledge regarding Helicobacter pylori infection among GPs and internists is not sufficiently understood.

Key words: Helicobacter pylori infection 

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INTRODUCCIÓN

La descripción de la asociación de la infección por Helicobacter pylori (Hp) con ciertas patologías del tracto digestivo superior como son la enfermedad ulcerosa^(1-4), el cáncer gástrico^(5-7), el linfoma tipo MALT⁽⁸⁾ y los estados pre-neoplásicos como la gastritis atrófica del antro^(5,6) ha cambiado de manera importante el manejo de las mismas.

A pesar de la facilidad actual de acceso a la información, o tal vez debido a esto, existe una disparidad de criterios en cuanto a la forma adecuada de hacer el diagnóstico y la terapéutica en esta situación clínica. Mas aún, diversos estudios han descrito diferencias entre médicos especialistas y médicos generales en su actitud frente a la infección por Hp y los estados patológicos asociados^(9-15).

Lo frecuente de la sintomatología digestiva alta y la alta tasa de infección por Hp en nuestro medio, que llega a un 80 % en la población general^(16-19), hacen que el manejo de esta infección sea de especial importancia en el Perú. La magnitud del problema sobrepasa la posibilidad de ser manejado por especialistas y requiere de un adecuado enfoque por parte de los médicos de atención primaria. El conocimiento inadecuado sobre como y cuando tratar la infección por Hp entre MG y MI, podría condicionar un manejo inadecuado de esta patología, que se traduciría en resultados sub-óptimos, alta tasa de recurrencias y un incremento en los gastos de recursos.

La justificación del presente estudio esta dirigida a mejorar la calidad de atención de los pacientes con infección por Hp, a través del análisis de la situación actual en cuanto a la actitud y manejo de esta patología tanto por médicos especialistas como generales. En la época actual en que el uso racional de los escasos recursos se hace fundamental, la necesidad de planificar el uso de los mismos a través de la unificación de criterios que permitan al médico de atención primaria manejar adecuadamente a los pacientes con infección por Hp cobra vital importancia.

El objetivo de este trabajo fue analizar la actitud con respecto a la infección por Hp, tanto de médicos internistas (MI) como médicos generales (MG), así como establecer si habría diferencias entre ambos grupos en estos aspectos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño del presente estudio es observacional, analítico, de corte transversal. Se distribuyeron 200 encuestas entre los médicos que participaron del Curso de Terapéutica en Medicina Interna realizado en la ciudad de Lima por la Sociedad Peruana de Medicina Interna en el mes de marzo del 2000. La encuesta fue autoaplicada.

La encuesta utilizada consta de 11 preguntas, de éstas 5 son de carácter demográfico y las 6 restantes son referidas al conocimiento de la relación entre el Hp y las enfermedades del tracto gastrointestinal, al método de diagnóstico empleado principalmente, a los esquemas terapéuticos y al conocimiento de la existencia de la vacuna contra el Hp.

Como criterio de inclusión para el análisis se consideró válida toda encuesta que tuviera resueltas todas las preguntas.

Para la comparación de los resultados los encuestados fueron divididos en dos grupos de médicos: Generales (MG) e Internistas (MI).

Para el análisis de los resultados respecto a los esquemas de tratamiento, consideramos como no aceptados aquellos que no se encuentran dentro de las recomendaciones del American College of Gastroenterology⁽²⁰⁾ y aquellos que contengan metronidazol según recomendaciones realizadas por expertos en este campo en nuestro medio^(21,22).

Para el análisis de los datos referentes a la vía de transmisión del Hp y de los esquemas de tratamiento aceptados se empleó la prueba z para la diferencia de proporciones. La significancia de esta diferencia se expresa mediante el valor p.

RESULTADOS

Se distribuyeron 200 encuestas, de las cuales 170 (85%) fueron respondidas, de estas se consideraron validas para el presente estudio, de acuerdo al criterio de selección, un total de 152 (76 %), este total estuvo constituido en un 80.9 % por MG y en un 19.1% por MI.

De acuerdo a su centro de trabajo el mayor porcentaje de los MI laboraba en hospitales (79.3%) y el mayor porcentaje de los MG lo hacía en centros de salud (39.8%).

En relación con la pregunta de la encuesta, relacionada al conocimiento respecto a la vía de transmisión del Hp, la vía fecal-oral fue señalada por el 100% de los MI y por el 84.5% de los MG, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0.024); el 15.5 % restante considero otras vías de transmisión. (Tabla 1)

 

 

 

La tabla 2 nos muestra que las patologías que más relacionan los médicos encuestados a la infección por Hp son, en primer lugar la úlcera péptica, seguida de la gastritis y las que menos relacionan fueron el linfoma MALT.

 

 

En cuanto al método diagnostico considerado como adecuado por nuestros encuestados, en ambos grupos, más de la mitad considero la biopsia, mientras que un bajo porcentaje señalo la prueba terapéutica y el cultivo (Tabla 3).

 

 

En la pregunta referente a la indicación de tratamiento se observa que el mayor porcentaje lo hace en caso de enfermedad ulcerosa, siendo para los MG la indicación más importante la úlcera gástrica recurrente y para los MI la úlcera gástrica de primera presentación. (Tabla 4).

 

 

La Tabla 5 demuestra que no existe diferencia entre MG e MI respecto a la indicación del tratamiento a un paciente ulceroso. En ambos grupos casi la totalidad de los encuestados estuvo de acuerdo con esta indicación terapéutica.

 

 

En la Tabla 6 se analiza la indicación de terapia de acuerdo a la localización en la úlcera. Se observa que no existe diferencia entre las especialidades; sin embargo ambos grupos reportaron una mayor inclinación a tratar úlceras gástricas, a pesar que la asociación con úlcera duodenal es mayor.

 

 

La Tabla 7 presenta las actitudes respecto a la indicación de tratamiento de acuerdo al episodio clínico. Tratándose de recurrencias ulcerosas se observa una actitud similar en ambos grupos. Por el contrario sí encontramos diferencias entre ambos grupos en la indicación de terapia en las úlceras en primera presentación, ya que los MI la indican con mayor frecuencia.

 

 

Con respecto a la vacuna para el Hp, casi el total de médicos encuestados de ambos grupos tienen conocimiento que todavía no se ha desarrollado una vacuna (Tabla 8).

 

 

En el ítem referente al tratamiento utilizado ambos grupos de médicos encuestados citaron una gran variedad de esquemas (Tabla 9). El 31% de los MI y el 39.8% de los MG indicaron alguno de los esquemas considerados adecuados para nuestro medio, no encontrándose diferencia (p=0.384) entre ambos (Tabla 10).

 

 

 

En la tabla 11 referente a la fuente de información encontramos que ambos grupos emplean como fuente de información principal las revistas científicas (la mayor parte de ellas de circulación internacional y en idioma inglés), aunque el porcentaje de MI que las emplea es mayor que el de MG, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0.03), los MG reportan una mayor proporción de asistencias a congresos, como medio para estar actualizados, que los MI; sin embargo esta diferencia no fue significativa.

 

 

DISCUSIÓN

El presente estudio fue motivado por la observación de las diversas maneras con que los médicos diagnostican y tratan la infección por Hp. Nuestro objetivo fue analizar la actitud tanto del MI y del MG frente a la infección del Hp dada su alta prevalencia en nuestro medio.

La vía de transmisión del Hp mayormente aceptada es la fecal - oral^(16,23). El conocimiento respecto a esta fue adecuado en ambos grupos.

La asociación del Hp con la úlcera péptica, el cáncer gástrico, la gastritis atrófica y el linfoma MALT, ha sido reconocida en gran cantidad de estudios^(1,5,8). En nuestra encuesta tanto MI como MG conocían la asociación con las patologías más comunes como son la enfermedad ulcerosa y el cáncer gástrico, sin embargo el conocimiento acerca de la relación con patologías menos frecuentes como el linfoma MALT fue limitado, siendo muy pocos los que conocían esta asociación. Es importante mencionar que la mayoría de los médicos de ambos grupos asocia la infección por Hp con úlcera gástrica mas que con úlcera duodenal, a pesar de que la asociación principal es con esta ultima⁽⁴⁾. También es de importancia resaltar el hecho de que parte de ambos grupos consideraron que existía asociación entre la infección por Hp y dispepsia no ulcerosa. En realidad hasta el momento no se ha llegado a establecer claramente esta asociación, existiendo estudios contradictorios respecto al tema, aunque la mayor parte de consensos mencionan que no debería considerarse a la infección por Hp como causante de dispepsia no ulcerosa⁽²⁴⁾.

Del gran número de métodos diagnósticos que existen los que han probado tener una mayor utilidad en la practica clínica son la biopsia de mucosa gástrica y el test de la prueba de aliento^(2,25). En nuestro estudio, la biopsia fue señalada como el más utilizado tanto por MI^(72.4%) como los MG^(55.3%), similares porcentajes son reportados en Alemania por Breuer y col.⁽¹³⁾ con cifras que varían del 80 al 90 % y en EE.UU. por Sharma y col.⁽¹¹⁾ quienes reportan un 83%. Debemos señalar que esta respuesta puede estar en parte condicionada por la disponibilidad de los métodos. Al momento de realizar el presente trabajo no se encontraba disponible el test de aliento. Dentro de las formas inadecuadas de diagnosticar destacan el cuadro clínico señalado por MG y el cultivo en los MI; a pesar de tener ambos bajos porcentajes esto reflejó una variedad de criterios dentro de los médicos para seleccionar el método correcto o el más efectivo y eficiente.

Respecto de cuando tratar la infección por Hp, observamos que la mayoría de los médicos indicarían el tratamiento en caso de enfermedad ulcerosa, no encontrándose diferencia entre MI y MG. Esto es similar a estudios realizados en otros países, en los cuales el porcentaje de médicos que trataría la infección en caso de úlcera oscila entre el 93 y 100 %^(9,10,15). En lo referente a las otras situaciones como son: historia familiar de cáncer gástrico y gastritis atrófica del antro, el porcentaje de médicos que los trataría es menor. Si se compara con estudios realizados en otros países, como Estados Unidos o España, el porcentaje de médicos que trataría estas situaciones es mayor, sin embargo la tendencia a que este porcentaje sea menor al de los que tratan en caso de úlcera péptica se mantiene^(9,11).

Al analizar la indicación de tratamiento según la localización de la úlcera encontramos que casi la mitad de médicos en ambos grupos no trataría la infección asociada a úlcera duodenal, esto llama la atención ya que la úlcera duodenal es una de las indicaciones para iniciar el tratamiento⁽²⁰⁾. Asimismo es de notar el hecho que ambos grupos indicarían el tratamiento mayormente en el caso de úlcera gástrica que en el de la duodenal, siendo la asociación mas fuertemente establecida con esta última.

En lo referente a la indicación de tratamiento de acuerdo al episodio clínico, no encontramos diferencias entre ambos grupos en lo referente al tratamiento en caso de recurrencia. Merece ser destacado el hecho que aproximadamente un 30% no trata la enfermedad ulcerosa a pesar de la recurrencia. En el caso del tratamiento de la úlcera de primera presentación observamos que a diferencia de los MG, los MI indican en un mayor porcentaje el tratamiento, siendo esta diferencia significativa (p=0.0026), esto debido tal vez a un mayor grado de conocimiento, lo que evita la postergación del tratamiento hasta una recurrencia como al parecer hacen los MG.

Un punto de gran controversia hasta el presente es el manejo de la dispepsia no ulcerosa. La recomendación de los Institutos Nacionales de Salud de los EEUU⁽²⁴⁾ ha sido el no dar tratamiento. Sin embargo muchos otros autores sugieren que podría ser una alternativa adecuada de manejo. Nuestros resultados muestran que entre un 6 y 10% de encuestados manejan esta situación con terapia antimicrobiana. Cifras similares reportan Martínez-Sánchez y col. quienes encontraron que el 15% de los MG trataban esta condición⁽¹⁰⁾. Sin embargo este porcentaje es menor con respecto a lo reportado en otros trabajos; en Alemania el Hp es erradicado en caso de dispepsia no ulcerosa por un 26.7 % de gastroenterólogos y por un 40.8 % de MG⁽¹³⁾, en EEUU se ha reportado que un 43 % de gastroenterólogos y un 66 % de MG trata la infección en este caso⁽⁹⁾. En Suiza el 78.7 % de médicos tratarían la infección por Hp en caso de dispepsia no ulcerosa que no responde a terapia. Este punto es de especial importancia en un país como el nuestro en el cual la venta de medicamentos sin receta es un problema frecuente. La indicación de tratamiento en caso de dispepsia no ulcerosa puede llevar a que se interprete que en todo caso de dispepsia se deba tratar la infección. Esto llevaría a automedicación, mal uso de antibióticos y el consiguiente desarrollo de resistencia bacteriana a los antibióticos. El hecho de que sea un tratamiento costoso es probablemente el factor que ha hecho que este mal uso de la antibiótico terapia no se haya generalizado.

Respecto al esquema de tratamiento, solo la tercera parte de los médicos de ambos grupos señalaron que emplean esquemas considerados como adecuados. Esto refleja una falta de actualización por parte de nuestros encuestados, en comparación con otros estudios donde se señalan porcentajes mayores dentro de sus médicos^(9,11,13). Estudios realizados por Breuer y col. señalan que el 31% de los MG en EEUU⁽⁹⁾ y el 21.5% de los médicos del mismo grupo en Alemania⁽¹³⁾ indican tratamientos inefectivos. Ha de resaltarse el hecho de que no encontramos diferencia significativa entre los MG y MI en este ítem; contrario a lo que uno podría esperar, dada la mayor formación académica de los MI, estos tienen un grado de desconocimiento similar al de los médicos generales en cuanto a la terapia que han de emplear para tratar la infección por Hp.

Las combinaciones de Omeprazol + Amoxicilina + Bismuto o Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina fue la mas señalada por ambos grupos de médicos. Este resultado es similar al de otros estudios. Sharma y col.⁽¹¹⁾ señalaron Amoxicilina + Omeprazol + Claritromicina, como el mas utilizado entre especialistas en EE.UU., así mismo Martínez-Sánchez y col.⁽¹⁰⁾ en España también señalaron este esquema como el más utilizado entre sus MG. Esto difiere de lo reportado por Breuer y col.⁽¹³⁾ quienes señalaron como el esquema mas utilizado por MG en Alemania fue Amoxicilina + Omeprazol. En un estudio similar realizado en Suiza, Binek y col.⁽¹⁴⁾ encontraron que el esquema mayormente empleado por especialistas era la terapia triple basada en un inhibidor de bomba de protones + macrolido + derivado imidazolico.

Dentro de los esquemas considerados como inadecuados una gran mayoría consideraba al Metronidazol como componente de la terapia anti Hp. Como se sabe el Metronidazol no esta recomendado para el tratamiento de la infección por Hp en nuestro medio, ya que en este es alta la tasa de resistencia que llega a mas del 50% ^(22,26,27). El grupo restante eligió esquemas dobles y monoterapia.

La variedad de esquemas citados por los encuestados refleja la gran cantidad de información producida sobre el tema, información que en el momento actual es de fácil acceso para todos, ya sea a través de revistas de amplia difusión o de paginas electrónicas. En nuestro estudio, si bien encontramos alguna discreta diferencia entre MG y MI; la mayoría de encuestados considero a las revistas como su principal fuente de información. Esta información es en su mayor parte producida en el extranjero y puede inducir a errores al querer aplicarlos en nuestro medio como es el caso del Metronidazol que puede tener efectividad en otros lugares, pero carece de esta en nuestro medio^(21,28,29), y que como se observó fue frecuentemente citado como la terapia que muchos médicos darían a sus pacientes. El empleo de estos esquemas inadecuados, entonces, no se debería solo a una desinformación sobre el tema, sino también a una mala depuración o un mal manejo de la información a la cual tienen acceso. También esto es evidencia de la necesidad de producir experiencia nacional en este campo, como en muchos otros. Por último, estudios recientes han mostrado que podrían existir factores individuales de resistencia a ciertos antibióticos y que debería racionalmente indicarse la susceptibilidad antibiótica en determinados casos⁽³⁰⁾.

Debemos de tener en cuenta que el presente estudio tiene que ser interpretado a la luz de las limitaciones en cuanto a su validez externa debido a que es generalizable solo a la población que ha sido estudiada y debemos reconocer que son generalmente aquellos médicos que asisten a eventos de este tipo los que están más al tanto de los avances científicos en la profesión pero que no necesariamente representan el nivel de conocimientos real de la población medica peruana en general. Para llegar a tener un conocimiento del verdadero nivel de información en el médico peruano se requerirían de mayores estudios que abarquen a una muestra representativa del total del universo.

CONCLUSIONES

El análisis de los resultados obtenidos en el presente estudio, nos permite llegar a las siguientes conclusiones:

1. Existe un deficiente conocimiento sobre las patologías asociadas a la infección por Hp. Los métodos diagnósticos, la indicación a quien tratar y los esquemas de tratamiento de la infección por Hp no han sido bien definidos por el grupo encuestado en este estudio.

2. Tanto los MG como MI emplean en su mayoría esquemas de tratamiento inadecuados, no encontrándose diferencias entre ambos grupos.

3. La principal fuente de información respecto al Hp, su diagnóstico y tratamiento es proveniente de revistas extranjeras.

 

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