REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

 

Síndrome de Wilkie: compresión vascular del duodeno

 

David Loja Oropeza¹; José Alvizuri Escobedo²; Maricela Vilca Vásquez³; Mario Sánchez Mercado²

¹ Departamento de Medicina Interna. Hospital Arzobispo Loayza.Lima-Perú
² Departamento de Cirugía General. Hospital Arzobispo Loayza. Lima-Perú
³ ESSALUD. 

 

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RESUMEN

Paciente mujer de 40 años de edad con historia de 2 meses de evolución caracterizado por cólico epigástrico postprandial sin irradiación acompañado de náuseas y vómitos incoercibles.Pérdida ponderal y bazuqueo gástrico.La radiografía de estómago-duodeno a doble contraste mostró el marco duodenal acentuadamente dilatado y cerca del ángulo de Treitz estrictura por la que pasa el contraste con mucha dificultad.La endoscopía reveló obstrucción duodenal, retención gástrica y esofagitis erosiva.La tomografía axial computarizada identificó marcada dilatación del arco duodenal con estrechamiento a nivel de la pinza aorto-mesentérica.Se realizó una laparatomía exploratoria practicándose una duodenoyeyunoanastomosis transmesocólica latero-lateral.Con evolución satisfactoria y alta sin complicaciones.

Palabras clave: Obstrucción duodenal, Pinza aorto-mesentérica, Dolor abdominal, Bazuqueo gástrico, Duodenoyeyunoanastomosis

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SUMMARY

We present the clinical case of a patient with vascular compression of the duodenum or superior mesenteric artery compression syndrome.

A female 42 years old, with history of two months of evolution characterized for postprandial epigastric colic, without irradiation, accompanied of nausea and incoercible vomit. Ponderal loss and gastric shaking. A double contrast gastric duodenum x-ray showed the duodenal frame with exaggerated dilatation and stenosis close to the Treitz angle, through which the contrast barely flows. The endoscopy revealed duodenal obstruction, gastric retention and erosive esofagitis. The computerized tomography identified a significant dilatation of the duodenal arc, with stenosis on the aortal-mesenteric pincer. It performed an exploratory laparotomy, making a latero-lateral duodenoyeyunoanastomosis transmesocolic. Satisfactory evolution and discharge without complications.

Key words: Duodenal obstruction; Aortal-mesenteric pincer; Abdominal pain; Gastric bazuqueo; duodenoyeyunoanastomosis.

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INTRODUCCIÓN

La obstrucción duodenal parcial o completa causada por la arteria mesentérica superior o una de sus ramas es una entidad clínica que fue reconocida inicialmente por Rokitansky en 1861⁽¹⁾. Posteriormente, Bloodgood, en 1907, propuso el tratamiento quirúrgico por duodenoyeyunoanastomosis y Stavely, en 1908, fue el primero en efectuarla con éxito. Wilkie, en 1927, reportó una serie de 75 casos tratados quirúrgicamente siendo recibida con escepticismo.Pero desde 1963, basados en técnicas radiológicas, Barner y Sherman, hacen una revisión de la literatura y logran una mejor comprensión de dicha patología^(1-7).

Se han usado diversos términos para describirla tales como, enfermedad de Wilkie, Síndrome del corsé de yeso, íleo duodenal, compresión vascular del duodeno o síndrome de la arteria mesentérica superior. El término de compresión vascular del duodeno es el nombre más apropiado para esta entidad ya que la arteria cólica media o la arteria mesentérica superior, o ambas, juegan un rol en la etiología de la obstrucción^(1,7).

Presentamos la observación clínica de este síndrome en una paciente y revisamos aspectos clínicos, de diagnóstico y tratamiento.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, natural y procedente de Arequipa, que acude con aproximadamente 2 meses de enfermedad, caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio izquierdo, tipo cólico, de leve a moderada intensidad. Un mes después se agregan náuseas y vómitos postprandiales de contenido alimentario y bilioso.Además sensación de masa móvil, distensión abdominal, eructos y borborigmos .Defeca cada 4 días y ha sufrido pérdida ponderal de 7 kg en un mes.Al exámen hemodinamicamente estable.Dolor a la palpación superficial en epigastrio, hipocondrio izquierdo y mesogastrio. Bazuqueo presente. No visceromegalia.

Exámenes auxiliares:

Hemograma: Leucocitos 4600 mm3 2-55-0-0-3-40.Hb 12 gr/dl. Amilasa sérica 90 (hasta 89 U/L).Urea 19.2 mg/dl. Creatinina 0.56 mg/dl.

Ecografía abdominal normal.Gaseometría: pH 7.37, pCO2 44.7 mm Hg, pO2 99.7 mm Hg, HCO3 26.6 mmol/L.Electrolitos séricos: Na 141 mmol/L, K 3.64 mmol/L, Cl 109 mmol/L.

Endoscopía digestiva alta: Bulbo duodenal muy dilatado, apreciándose en una de sus paredes abombamiento de la mucosa, sugestivo de compresión extrínseca, con restos alimentarios y biliosos.

Tomografía axial computarizada de abdomen: Marcada dilatación y tortuosidad del arco duodenal por área de estrechamiento a nivel de la pinza aortomesentérica. Distensión gástrica (Fig 1).

 

 

Radiografía de estómago y duodeno a doble contraste: Estómago dilatado con abundante residuo gástrico.Marco duodenal acentuadamente dilatado y cerca del ángulo de Treitz se aprecia estrictura a través de la cual el contraste pasa con mucha dificultad (Fig 2, 3 y 4).

 

 

 

 

Radiografía de tórax: Normal.Velocidad de eritrosedimentación 10 mm/h.Proteína C reactiva 0.03 (0-0.5 mg/dl).Deshidrogenasa láctica 245 (240-480 U/L).

Evolución: 

Fue sometida a una laparotomía exploratoria: A la maniobra de Kocher el duodeno se encontraba aumentado de diámetro en la primera, segunda y tercera porción hasta la zona donde se superpone la vena y la arteria mesentérica. La parte distal del duodeno hasta el ángulo de Treitz el calibre se encontraba conservado. Se hizo una desviación duodenoyeyunal láterolateral.

En el postoperatorio evolucionó satisfactoriamente y fue dada de alta sin complicaciones.

DISCUSIÓN

El síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS) es una entidad infrecuente, erncontrándose en alrededor del 0.2 al 1% en diversos estudios radiológicos^(7-9).

Se produce una obstrucción extrínseca de la tercera porción del duodeno.La arteria mesentérica superior (AMS) se origina de la arteria aorta a nivel de la primera vértebra lumbar (L1), no obstante la variabilidad es de T12 a L3.El ángulo aorto-mesentérico normal en adultos es entre 40 a 50 grados y contiene la vena renal,el proceso uncinado del páncreas y la tercera porción del duodeno y grasa retroperitoneal.Cualquier factor que atenúe el ángulo aortomesentérico entre 6 y 16° puede producir compresión duodenal (Fig. 5).^(9-12).

 

 

La arteria cólica media, rama de la AMS cruza ventralmente al duodeno y la puede comprimir contra el músculo psoas derecho.Una lordosis lumbar también produce variaciones del ángulo aorto-mesentérico y originaría compresión vascular. El ligamento de Treitz se inserta entre la tercera y la cuarta porción duodenal y la flexura duodenoyeyunal.Las variantes como un ligamento corto o la elevación de la flexura sin elevación de la tercera porción también dan lugar al SAMS.⁽¹⁾

La presentación clínica es variada, por tanto la compresión vascular del duodeno es difícil de diagnosticar. La obstrucción duodenal resultante puede tener una instalación crónica, intermitente o aguda^(10-12).

La forma crónica incluye síntomas como dolor y disconfort epigástrico postprandial que pueden estar asociados con distensión epigástrica o plenitud y vómitos biliosos.Estos síntomas mejoran cuando el paciente adopta el decúbito lateral izquierdo, la posición prona o flexión de la rodilla contra el tórax, y es agravada en la posición supina como ocurrió con nuestra paciente. En el exámen físico puede hallarse caquexia, distensión epigástrica o peristalsis visible.En ocasiones hay timpanismo en el cuadrante superior derecho e hiperestesia en epigastrio.Todo esto puede desencadenar estados de deshidratación, disturbios electrolíticos,malnutrición y muerte.^(9,10,13-18)

La forma aguda ocurre con menor frecuencia, siendo la pérdida ponderal rápida el mayor factor predisponente.Los factores predisponentes se listan en la tabla 1.

 

 

La confirmación del diagnóstico por lo general requiere de estudios radiográficos tales como una serie gastroduodenal contrastada,duodenografía hipotónica o tomografía axial computarizada (TAC). La radiografía de estómago y duodeno revela dilatación de la primera y segunda porción del duodeno con amputación súbita de la tercera.Los pliegues de la mucosa son normales.No es tan segura como una duodenografía hipotónica y se asocia con una alta tasa de falso negativos.La duodenografía hipotónica, efectuado bajo fluoroscopía, es el estudio más sensible y específico. Define aspectos anatómicos y fisiológicos de la obstrucción, constituyendo una modalidad diagnóstica interesante.

Mediante la TAC se puede confirmar disminución de la grasa intraabdominal y retroperitoneal, la distancia aortomesentérica, y la dilatación duodenal, por lo que constituye un procedimiento tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del paciente.^(19-20)

Otro estudio para evaluar la compresión vascular duodenal es la arteriografía,no obstante es una técnica invasiva no imprescindible para el diagnóstico.Tiene algunos riesgos como reacción alérgica a la sustancia de contraste, insuficiencia renal aguda, perforación vascular, sangrado y eventos embólicos^(18,19).

La angioresonancia es el método que mejor permite objetivar la disminución del ángulo aortomesentérico sin los riesgos de la angiografía convencional o por sustracción, ya que no se inyecta contraste ni se cateterizan arterias.Su limitación es el alto costo.

En nuestra paciente se descartaron otras causas de obstrucción duodenal tanto intrínsecas como extrínsecas mediante estudios por imágenes como ecografía abdominal y TAC, y endoscopía alta.Los cuadros de pseudoobstrucción intestinal crónica (megaduodeno) se manifiestan con síntomas similares a los de nuestro caso.Sin embargo, en aquél el estudio baritado no varía el patrón de obstrucción aún en ausencia de síntomas.⁽¹⁰⁾. El síndrome consuntivo asociado a compresión extrínseca ,en nuestro caso, invitaron a considerar posibilidades como linfoma y adenitis tuberculosa, las que se descartaron mediante pruebas de tamizaje (baciloscopía, velocidad de eritrosedimentación,proteína C  reactiva, lactatodeshidrogenasa) y estudio por imágenes.

El diagnóstico diferencial del SAMS debe excluir otras causas de megaduodeno, como diabetes mellitus, vasculitis o seudoobstrucción crónica idiopática, además de anorexia nervosa y bulimia^(10,12,13).

En cuanto al tratamiento, una conducta conservadora recomendada inicialmente para todo paciente sintomático, contempla descompresión nasogástrica,fluidoterapia, reemplazo de electrolitos, gastrocinéticos, hiperalimentación, identificación y manejo de factores precipitantes.Otros reservan esta modalidad de terapia para aquellos SAMS que obedecen a una posición prolongada en decúbito supino o a un adelgazamiento exagerado.No está establecido el plazo que debe concederse al tratamiento conservador^(7,10,18).

Respecto del tratamiento quirúrgico las técnicas utilizadas son la operación de Strong, la duodenoyeyunostomía, la gastroenterostomía y la desrotación intestinal.

La operación de Strong consiste en la sección del ligamento de Treitz y la movilización amplia del duodeno, para desplazarlo de la pinza aortomesentérica. En pacientes con importante distensión gástrica puede realizarse la gastroyeyunostomía, pero tiene limitaciones como la persistencia de síntomas por reflujo biliar y la úlcera de boca anastomótica. Cuando la causa es una malrotación intestinal la técnica más adecuada es la desrotación de Ladd.

La duodenoyeyunostomía laterolateral o en Y de Roux es el procedimiento quirúrgico más empleado con una tasa de éxito en el 90% de los casos^(10,18). En nuestra paciente se realizó una duodenoyeyunostomía laterolateral por laparotomía; con evolución satisfactoria. Recientemente se ha descrito el abordaje por via laparoscópica^(21,22,23).

En conclusión, el síndrome de la arteria mesentérica superior es una entidad poco frecuente, que implica un reto diagnóstico en pacientes con síntomas de tubo digestivo proximal como dolor epigástrico, náusea, vómito y pérdida de peso. Los estudios diagnósticos son la radiografía contrastada de estómago y duodeno, la TAC y la endoscopía alta. El tratamiento debe ser quirúrgico y de las alternativas existentes la derivación duodenoyeyunal es la mejor opción.

 

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