EDITORIAL

Apendicitis aguda en la era de la cirugía laparoscópica

 

Los cuadros de apendicitis aguda son sumamente frecuentes a nivel mundial y representan la indicación quirúrgica más común de los cuadros agudos abdominales.

El tratamiento de la apendicitis aguda se ha perfeccionado a lo largo de los años habiéndose practicado desde simples drenajes de absceso apendicular en 1848 por Hancok hasta la extirpación del apéndice gangrenado en 1880 por Shepherd. Siete años más tarde, Morton de Filadelfia, diagnosticó apendicitis temprana extirpando el apéndice y en 1889 Mc Burney en Nueva York, popularizó su técnica que hasta hoy perdura en cirugía abierta, recomendando la intervención temprana, ya que habían observado que el índice de mortalidad era mayor en los casos de apendicitis perforada.

Posteriormente, con el descubrimiento de los antibióticos a partir de 1940 se logró mejorar las complicaciones infecciosas e incluso resolver la controversia de tratamiento conservador en situaciones extremas.

Se considera que la incidencia de apendicitis en el sexo masculino es de 1.33 x 1,000 habitantes, y 0.99 por 1,000 en el sexo femenino y puede presentarse en cualquier década de la vida, siendo más frecuente en las tres primeras.

Es conocido también que el diagnóstico de la apendicitis aguda por lo general suele ser de fácil reconocimiento clínico hasta en el 70% de los casos. Sin embargo, en el otro extremo puede ofrecer grandes dificultades diagnósticas, especialmente en niños, ancianos, embarazadas, obesos, inmunosuprimidos, etc., de allí la importancia que tiene la tecnología moderna de ayuda diagnóstica que puede mostrar evidencias radiológicas no contempladas clínicamente y que definitivamente permiten mejorar el futuro del paciente. En este sentido, la ecografía abdominal y la tomografía abdominal y pélvica son los elementos que se vuelven cada vez más indispensables en aquellos casos clínicos en los que el médico no tiene un panorama clínico definido y deben ser indicados antes que una cirugía exploratoria.

Clásicamente, la cirugía abierta ha sido el tratamiento curativo para los cuadros apendiculares, habiendo mejorado la morbimortalidad en las últimas décadas del siglo pasado por mejora en las técnicas quirúrgicas y capacitación escolarizada de los cirujanos como por el adecuado uso de antibióticos y el manejo multidisciplinario, habiéndose reducido la mortalidad en forma significativa a 0.2% en los casos de apendicitis temprana y a 2-5% en los cuadros de peritonitis severa.

En la última década, el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha abierto un nuevo horizonte que ofrece grandes perspectivas a los pacientes que requieren de una intervención quirúrgica. A la luz de los reportes mundiales y la experiencia personal desarrollada en los últimos años, la cirugía laparoscópica está demostrando que en la medida que los cirujanos se capaciten en élla ofrece una mejor calidad de vida, por cuanto el dolor post operatorio es significativamente menor, el retorno a las actividades laborales se hace en menor tiempo, comprometiendo menos el factor costo, y desde el punto de vista estético los pacientes se sienten más complacidos. Sin embargo, el cirujano debe estar capacitado para resolver por ambas técnicas los cuadros de apendicitis aguda ó cualquier otra patología, por cuanto existen algunas contraindicaciones para realizar una cirugía laparoscópica, ó la necesidad de convertir durante la intervención, como es el caso de pacientes con múltiples cirugías previas que dificulte el acceso al abdomen demorando los tiempos operatorios y poniendo en riesgo la integridad del intestino, ó anatomía compleja ó sangrado abdominal no controlable, etc.

Indudablemente que la curva de aprendizaje en la cirugía laparoscópica exige un número mayor de cincuenta apendicectomías para tener la suficiente capacidad técnica y evitar complicaciones lamentables; de allí que nuestra propia experiencia nos ha enseñado que los cirujanos con amplia experiencia en cirugía abierta deben irse familiarizando con la técnica, realizando primero laparoscopía exploratoria y poder reconocer la patología apendicular y pélvica para luego continuar con apendicectomías en cuadros tempranos, que son la mayoría, y posteriormente realizar intervenciones en cuadros de apendicitis perforada, los cuales demandan mayor experiencia. En la medida que el grupo se va capacitando con la técnica, podrá realizar la mayoría de apendicectomías con menor morbimortalidad, debiendo tener siempre presente que la cirugía abierta es la alternativa todavía más comúnmente utlizada por la falta de infraestructura hospitalaria y que en definitiva ofrece también baja morbimortalidad.

Consideramos que el practicar laparoscopía pre-incisión ofrece grandes ventajas porque además de certificar el diagnóstico clínico en la mayoría de los casos, puede por el contrario descartarlo y en todo caso reconocer otra patología especialmente pélvica en mujeres, de fácil solución laparoscópica. Otra ventaja observada es reconocer la posición anómala de cuadros de apendicitis encontradas en hipocondrio derecho vecinas al hígado, retrocecales, retroileales, de posición pélvica e incluso en fosa ilíaca izquierda, lo que hubiera exigido una amplia extensión de la herida inicial o en su defecto realizar una segunda incisión. Otra de las ventajas observadas es en los pacientes obesos, quienes se benefician ampliamente por cuanto no hay la necesidad de hacer grandes incisiones que además de dolorosas tienden a infectarse. El adulto mayor también se beneficia con este tipo de cirugía y su recuperación es rápida.

Para comparar ambas técnicas quirúrgicas es indispensable realizar estudios prospectivos, doble ciego y randomizados si es que uno pretende encontrar alguna diferencia significativa; sin embargo, no tengo la menor duda que las controversias actuales terminarán cuando los cirujanos generales se decidan a capacitarse en cirugía laparoscópica por cuanto habiendo recorrido varios años en el desarrollo de esta técnica, puedo afirmar que es la cirugía de elección, sin olvidar la técnica abierta que resulta una buena alternativa para aquellos casos en los que no fuera posible realizar la cirugía laparoscópica. 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Cope Z.: A history of the acute abdomen. London, England, Oxford University, 1965.

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3.- Pier A., Got F., Backer C.: Laparoscopic appendectomy in 625 cases: From innovation to routine. Surg.Laparosc.Endosc.;1:8-13, 1991.

4.- Schirmer B:D:, Schming R.E. Jr., Dix J. et al: Laparoscopic versus traditional appendectomy for suggested appendicitis. Am.J.Surg.; 165:670-675, 1993.

5.- Tate J.T., Chung SCS., Dawson J. et al: Conventional versus laparoscopic surgery for acute appendicitis. Br.J.Surg. ;80 :761-764, 1993.

 

DR. EDUARDO BARBOZA B., FACS
Pofesor Principal de Cirugía
Universidad Peruana Cayetano Heredia