RESUMEN

Estado del problema, establecer las ventajas de la apendicectomía abierta versus apendicectomía laparoscópica en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda en el hospital en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo.
Objetivo. evaluación comparativa de la apendicectomía abierta versus apendicectomia laparoscópica, se evalúa: a) Características como, edad, sexo, ocupación, tiempo de enfermedad, signos y síntomas, pruebas de laboratorio y diagnóstico pre y post operatorio, terapia con antibióticos antes y después de la cirugía, tiempo de anestesia. b) Técnica operatoria respecto a: tiempo pre operatorio, accidentes operatorios, estadía hospitalaria y complicaciones. c) Evaluación comparativa de los costos y beneficios de ambas técnicas.
Materiales. se estudió 100 paciente con apendicectomia abierta y 100 casos de apendicectomia laparoscópica.
Métodos. estudio no experimental analítico, comparativo y retrospecto.
Resultados. No hay diferencia significativa en: edad, tiempo de enfermedad, tiempo de espera pre operatoria, estadía hospitalaria, ni complicaciones post operatorias.Hay significativa diferencia respecto a sexo, más frecuente mujeres con apendicectomía laparoscópica, tiempo operatorio más largo en apendicectomía, (103.03 min), costo total, más alto que el costo de apendicectomía abierta (2047.97 nuevos soles), índice de conversión en apendicectomía laparoscopica 4%.
Conclusión. La apendicectomía laparoscópica no ofrece beneficios significativos sobre la laparoscópica abierta en pacientes con apendicitis con excepción de los aspectos estéticos en las mujeres, la desventaja de tener más tiempo operatorio y ser más costosa.

PALABRAS CLAVES: Apendicectomía, Laparoscopía.

SUMMARY

State of the problem: To establish the advantages and disadvantages of open appendicectomy versus laparoscopic appendicectomy in the surgical treatment of acute appendicitis in the National Hospital Carlos Alberto Seguin Escobedo.
Objectives/Aims: Comparative evaluation of open appendicectomy versus laparoscopic appendicectomy in their grouped in: a) Characters/Features. Age, sex, occupation, time of disease, symptoms and signs, laboratory investigations, pre and post operative diagnoses, pre and post operative antibiotic therapy and time of anesthesia, b) Impact of surgical techniques in: preoperative time, operative time, operative accidents, stay in hospital and postoperative complications, and c) Evaluation of the benefits through comparative costs of both techniques.
Survey Material. It was made/done a comparative survey of 100 cases/events of open Apendicectomy versus 100 cases/events of Laparoscopic Appendicectomy.
Results. In the comparative evaluation of both surgical techniques there is not significant difference in: age, time of disease, time of waiting before the operation, stay in hospital, postoperative complications.
There are significant difference in: sex, more frequency in female in laparoscopic appendicectomy; general anesthesia more frequent in laparoscopic appendicectomy; longer operative time in laparoscopic appendicectomy (103.03 min); higher total cost on average in laparoscopic appendicectomy (2047.97 new soles) conversion index laparoscopic appendicectomy 4%.
Conclusion: Laparoscopic appendicectomy does not offer significant benefits over open appendicectomy in patients with acute appendicitis with the exception of the esthetic aspect in women and disadvantages langer operative time and more expensive.

KEY WORDS: Open appendicectomy, laparoscopic appendicectomy.

INTRODUCCIÓN

Los primeros informes relacionados con la A pendicectomía laparoscópica fueron de diseño retrospectivo y, por tanto, difíciles de interpretar. Hace menos tiempo se publicaron diversos estudios prospectivos al azar que, aunque no capaces de eliminar todas las inclinaciones, brindan una comparación más científica entre la Apendicectomía laparoscópica (AL) y la Apendicectomía abierta (AA). Existe consenso uniforme en estos estudios de que el tiempo operatorio es más prolongado en los casos laparoscópicos. En el único estudio en el que se consideraron los gastos, se encontró que el acceso laparoscópico era ligeramente menos costoso de manera global. En algunos estudios, los pacientes experimentaron menos dolor, se dieron de alta más pronto y volvieron, a su actividad total en menos tiempo que los sometidos a AL, pero este no fue el caso en otros estudios. Sólo un estudio se dedicó a la percepción de los pacientes de su incisión. que resultó más favorable en el grupo laparoscópico. La tasa global de complicaciones fue semejante. Desde luego, existen complicaciones únicas relacionadas con el acceso laparoscópico, más sobresalientes las lesiones que acompañan a la colocación del trocar. En un estudio se sugiere que la tasa de abscesos intraabdominales se puede incrementar durante el posoperatorio sobre la observada en caso de AA cuando se efectúa por apendicitis complicada. En una reunión de consenso de Europa cuyos resultados se publicaron hace poco, se concluyó que la AL es una nueva técnica segura y eficaz, pero los cirujanos deben estar al tanto de los peligros potenciales que entraña su ejecución. (1)

De manera global, parece ser que el acceso laparoscópico, aunque carente de una ventaja abrumadora sobre la técnica abierta, puede ser preferible en ciertas situaciones clínicas. Se incluyen en éstas los pacientes obesos que requerirían una gran incisión en caso de acceso abierto, los deportistas y otras personas que necesitan volver con rapidez a sus actividades normales, y los individuos que están muy preocupados por su aspecto estético. El grupo de mayor tamaño en el cual podrían obtenerse beneficios son las mujeres jóvenes con patología pélvica con sospecha de apendicitis, y que han planteado desde hace mucho un dilema diagnóstico a los médicos que las atienden. (1)

La AL ha demostrado ser un procedimiento seguro: la incidencia de ruptura del muñón, de hemorragia mesentérica y de infección de la pared abdominal es muy baja, probablemente más baja que en la cirugía tradicional. Nuestra experiencia confirma estos hallazgos. ¿Cuáles son las ventajas que ofrece la AL respecto de la AA?. Se ha publicado un solo estudio prospectivo, realizado al azar y parece apuntar hacia una ventaja de la técnica laparoscópica en términos de dolor posoperatorio, reactivación de la función intestinal y actividad física. Un estudio aleatorio que se está realizando en nuestra institución no parece confirmar esos datos: en particular el dolor posoperatorio parece depender más de la severidad de la apéndice que del tipo de acceso. Las indicaciones relativas de los accesos laparoscópicos clásicos no se puede determinar en forma concluyente: (2)

Actualmente realizamos laparoscopia abiertas infraumbilicales: la exploración con una laparoscopio operatorio permite confirmar o corregir el diagnóstico e identificar la topografía y la extensión el proceso inflamatorio. La apendicectomía se realiza con una metodología transumbilical extra abdominal en los pacientes delgados que presentan apendicitis aguda con un ciego relativamente móvil: con esta técnica pueden tratarse fácilmente los casos con localización atípica. Los casos con complicación local requieren una disección prolongada de los tejidos inflamatorios que se realiza con una técnica intrabdominal en estos casos el beneficio de la laparoscopia es contrarestado por el riesgo de esparcir la contaminación a la cavidad abdominal. En esta situación es posible pensar en una conversión, dictada más por una razón clínica que por problemas técnicos.

Por el lavado peritoneal que puede practicarse por vía laparoscópica este abordaje es útil en caso de peritonitis por apendicitis por lo menos en los estadios tempranos. En el paciente obeso la técnica intraabdominal es la indicada, mientras que en los pacientes delgados, la técnica mixta, parcialmente extrabdominal, por lo general es más rápida y fácil de realizar. (2) 

Este trabajo pone especial enfasis en: 

• Evaluar comparativamente el grado de certeza diagnostica en ambos grupos quirúrgicos.
• Determinar comparativamente si hubo diferencias en: Tiempo pre-operatorio, tiempo operatorio, accidentes intraoperatorios y tipo de anestesia; y su relación con las complicaciones.
• Determinar comparativamente en ambas técnicas quirúrgicas si hubo diferencias en el manejo pre y post-operatorio en: antibioterapia y estancia hospitalaria.
• Evaluar comparativamente en ambos grupos quirúrgicos la presencia de complicaciones.
• Determinar comparativamente entre ambas técnicas quirúrgicas si hay diferencias en los costos totales promedio y si existe beneficios económicos institucionales. 

MATERIAL Y MÉTODOS

ÁMBITO DE ESTUDIO

Pacientes del área de emergencia del Hospital Nacional Carlos A. Seguin Escobedo, EsSalud Arequipa; con diagnostico de apendicitis aguda intervenidos de urgencia en el centro quirúrgico, por cirujanos del área de cirugía abdominal donde realizan su postoperatorio.

La evaluación comprende los pacientes operados de apendicitis aguda durante el año 2,000 mediante las dos técnicas quirúrgicas: AA versus AL. 

Criterios de Inclusión. Todos los pacientes operados por apendicitis aguda en el Hospital Nacional Carlos A. Seguín Escobedo, EsSalud Arequipa, durante el año 2,000 por las técnicas quirúrgicas: AA 165 operaciones versus AL 166 operaciones.

Criterios de Exclusión. Pacientes operados por apendicitis aguda que se les realizo otra operación concomitante por alguna complicación, como por ello. resección intestinal. 

Muestra

a. Tamaño de la Muestra. Para el estudio comparativo se tomaron 100 casos operados por AA y 100 casos operados por AL.

b. Procedimiento de Muestreo. Se numeraron todos los casos según el orden cronológico, desde el 1 al 166, luego por azar simple se descartaron, uno de cada 3 casos; de esta manera escogimos los 100 casos para cada técnica quirúrgica. 

DISEÑO DEL ESTUDIO

Diseño no experimental, retrospectivo, descriptivo y de análisis comparativo

TÉCNICAS

Observación documental para el análisis comparativo y estadístico.

ANÁLISIS DE DATOS O ESTUDIO

1. Las características de ambas técnicas las evaluamos comparativamente mediante las variables: Edad, sexo, antecedentes patológicos, modo de ingreso al hospital, tiempo de enfermedad, exámenes auxiliares, síntomas y signos, hallazgo operatorio (Dx Anátomo Patológico) y diagnóstico postoperatorio (histo-patológicos) y tipo de anestesia.
2. El Impacto de las técnicas operatorias lo evaluamos mediante el estudio comparativo de las siguientes variables: Tiempo preoperatorio hospitalario, tiempo operatorio, accidentes operatorios, control clínico pre y postoperatorio (uso de antibióticos), estancia hospitalaria y presencia de complicaciones.
3. Los Beneficios de ambas técnicas quirúrgicas los determinamos mediante la evaluación comparativa de los costos promedios totales de cada técnica quirúrgica. Los costos totales para cada paciente se determino en base al siguiente protocolo:

• En el Preoperatorio. 

- Costo día hospitalario (incluye personal e infraestructura) según datos proporcionados por la Oficina de Costos del Hospital Nacional Carlos A. Seguín E.; para el Area de Cirugía Abdominal se determino en 184.97 soles.

- Costos estancia hospitalaria. Costo día por numero de días hospitalizado.

- Costos de Medicinas, Material Medico y Exámenes Auxiliares

• En el Operatorio.

- Costo hora quirúrgica (incluye personal e infraestructura) según datos proporcionados por la Oficina de Costos del Hospital Nacional Carlos A. Seguín E.;como consta en los ANEXOS Nro 2 y Nro 3. 

- Costos Tiempo Operatorio. Costo hora por numero de horas operatorias.

- Costos operatorios de medicinas, material medico y exámenes auxiliares.

• En el Postoperatorio.

- Costos Estancia Hospitalaria.

- Costos de medicinas, material medico y exámenes auxiliares. 

En base a este protocolo se obtuvo los costos totales de cada unidad de análisis, se sumaron los totales para cada técnica quirúrgica y luego se sacaron sus respectivos costos promedio 

Prueba de Student para dos Proporciones    t= 0.14149    p<0.88763

El 51% de casos, grupo total, recibieron antibióticos en el preoperatorio. Igual comportamiento en ambas técnicas quirúrgicas y sin diferencias significativas. Antibióticos usados: Amikacina 1 gr c/24 h en los no complicados y Amikacina (1 gr c/24 hrs) más Clindamicina (600 mg c/8 hrs.) en los complicados.

El 80% de casos, ambos grupos el tiempo de espera fué menos de 12 hrs. Igual comportamiento en ambas técnicas quirúrgicas.

El 75% de casos, grupo total, usó anestesia general.

En la AL, fue más frecuente el uso de anestesia general (90%), diferencia con significación estadística p<0.000001.

En el 77% de casos, grupo total, se encontró apendicitis aguda no complicada. En el 23% de casos, grupo total, se encontró apendicitis aguda Complicada. Se encontró, mayor frecuencia de complicaciones, 27% en la AA.

Del 23% de casos complicados, grupo total (perforación y peritonitis). La mayor frecuencia 14%, fue peritonitis generalizada, tanto en el grupo total, como en ambas técnicas quirúrgicas.

Accidentes intraoperatoria correspnde a contaminación contenido apendicular o coprolito y hemorragia controlada. La mayor frecuencia corresponde a la AL con 10%, diferencia con significación estadística. El índice de convertre 40 y 99 min. La AL mayor tiempo promedio, 102.63 min. Diferencia con gran significación estadística.

Antibioticoterapia Post Operatorio - Amikacina (1 gr. c/24 hrs.) asociado a Climdamicina (600 mg c/8 hrs.) o metronidazol (500 mg c/8 hrs.). El 74% de casos, grupo total, recibieron antibioticos en el post operatorio. Igual comportamiento para ambas técnicas quirúrgicas.

El 87.5% de casos, grupo total, estancia hospitalaria entre 1 y 8 días en la AL. Menor tiempo promedio, 4.90 días, pero sin significación estadística.

En el 16% de casos, grupo total, presentó complicaiones post operatorias. Igual comportamiento en ambas técnicas quirúrgicas. En AA, todas fueron infección herida operatoria. En AL, la mayoría fueron abcesos residuales, 7%.

Costo Total. Resulta de la suma de costos parciales (Hospitalización, S.O, medicinas y material médico y exámenes auxiliares) por cada paciente. En grupo total el 66% de casos, tuvieron un costo total, entre 1000 y 2000 nuevos soles. En AA el 73% de casos, tuvieron un costo total entre 1000 y 2500 nuevos soles. En AL el 91% de casos tuvieron un costo total entre 1000 y 3000 nuevos soles. La AL, tuvo un mayor costo promedio, 2047 nuevos soles, diferencia con gran significación estadística.