TRABAJOS ORIGINALES

 

Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis.  Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

Dr. Barreda Cevasco, Luis Alberto1; Dr. Targarona Modena, Javier2; Dr. Rodríguez Alegría, César3

1 Jefe del Servicio Cirugía de Emergencia 4B del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Jefe de la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
2 Medico Asistente del Servicio de Cirugía 3C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
3 Medico Asistente del Servicio de Cirugía 3B del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

 

 

RESUMEN

Se presenta una técnica quirúrgica para el tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave con necrosis, en 60 pacientes intervenidos por el autor y col. entre octubre de 1997 a enero del 2002 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima - Perú, como una alternativa para el manejo quirúrgico de esta patología, con una mortalidad de 25%.

Palabras Claves: Pancreatitis Aguda Grave, Necrosis Pancreática Infectada, Nutrición Enteral Total.

 

SUMARY

A surgical technique for the treatment of severe acute pancreatitis with necrosis is presented as an alternative in the surgical treatment of this pathology; 60 patients underwent a surgery by the author et al. between October 1997 and January 2002, at the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Peru. The mortality rate was 25%.

Key words: Severe Acute Pancreatitis, Infected Pancreatic Necrosis, Total Enteral Nutrition.

 

 

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave (PAG) ha evolucionado progresivamente en las ultimas décadas, Moyniham en (1925) describe por primera vez la Necrosectomia Pancreática como alternativa frente a la Pancreatectomía para eliminar la necrosis del tejido pancreático; luego Altemeir y Alexander en 1963 fueron los primeros en tratar los accesos quirúrgicos con debridamiento y drenaje.

Posteriomente el procedimiento para el tratamiento de la PAG se confinó solo en algunas técnicas quirúrgicas que son las que se utilizan hasta el momento.

El procedimiento más utilizado en la actualidad es la necrosectomía como tratamiento quirúrgico para la PAG con necrosis, su fundamento abarca la eliminación del tejido necrótico tanto el pancreático como el peri pancreático y así detener el progreso de la necrosis permitiendo la resolución de la enfermedad; disminuir el numero de bacterias y productos tóxicos que se encuentran en el tejido pancreático inviable los cuales continuarían liberándose a la circulación causando tanto el proceso séptico como la posible falla orgánica. Los lavados continuos post quirúrgicos pueden incrementar la sobrevida de estos pacientes. (1, 2, 3, 4, 5)

Actualmente se utilizan tres técnicas para el manejo de la PAG con necrosis: 

  1. Técnica convencional. (poco utilizada en la actualidad).

  2. Técnica abierta o semi abierta

  3. Técnica cerrada

    4.

La técnica usada fue la de tipo cerrado con relaparotomias programadas cada 7 a 10 días, con lavado continuo y drenajes de sumidero.

MATERIALES Y MÉTODOS

En este articulo se presenta la técnica quirúrgica utilizada por el autor y col. en 60 pacientes con diagnostico de PAG con necrosis en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima - Perú.

La técnica usada fue la de tipo cerrado con relaparotomias programadas cada 7 a 10 días, con lavado continuo y drenajes de sumidero.

Las indicaciones quirúrgicas fueron:

  • Bacteriológica positiva (PAF).
  • Punción por aguja fina que presente Gram o cultivo positivo. En estos pacientes se indica la punción por T.A.C. o Ecografía; luego de comprobar que presentan 2 o más criterios de punción y no presenten foco infeccioso extra pancreático.
  • Sépsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático con complicaciones locales y sistémicas a pesar del tratamiento intensivo máximo por 72 horas (F.M.O.).
  • Absceso Pancreático en la Tomografía o presencia de gas Pancreático o peri Pancreático en la misma. 

TÉCNICA QUIRÚRGICA UTILIZADA
PROCEDIMIENTO:

  1. Primer paso: Se efectúa una incisión mediana supra e infra umbilical, llegando a la cavidad abdominal; se efectúa exploración de la misma.
  2. Segundo paso: Colecistectomía con drenaje de la vía biliar en caso de obstrucción de la misma, en algunas ocasiones cuando lo requiere el paciente solamente se le efectúa colecistostomía.
  3. Tercer paso: Identificar en el meso del colon transverso, un punto de necrosis que se forma por contigüedad con la celda pancreática, este se encuentra a 3 cm a la izquierda del ángulo de Treitz (Ventana de entrada a la celda pancreática) al disecar este punto de necrosis se logra ingresar a la celda pancreática a través del mesocolon transverso.
  4. Cuarto paso: Se efectúa sección del epiplon gastro cólico llegando a la transcavidad de los epiplones aquí encontramos una cápsula muy fibrosa detrás de la cual se encuentra el tejido peri pancreático y pancreático necrótico.
    Debido a que el estómago y el colon transverso se encuentra intima y peligrosamente adheridos por el proceso inflamatorio después de la tercera semana, preferimos que el abordaje inicial sea a través del mesocolon transverso (ventana de entrada a la celda pancreática) por ser la vía de entrada más rápida y segura; para después efectuar la sección del epiplon gastro cólico. 
  5. Quinto paso: Se efectúa Necrosectomia mediante digitoclasia (extracción manual) del tejido deleznable, dejando el tejido que se encuentre firmemente adherido y que no se separa con facilidad, para una futura intervención, debido al gran riesgo de sangrado (6, 7, 8, 9) Se efectúa hemostasia prolija con gasas embebidas en agua muy caliente y en algunos casos con puntos transfixiantes de monofilamento.(7)
  6. Sexto paso: Utilizamos tubos de drenaje de sumidero de triple lumen de silicona marca Abrahamson de 5/8 de pulgada de ancho por 15 pulgadas de largo los cuales nos proporcionan una capacidad para efectuar aspiración y succión con altos volúmenes de liquido.(12 a 24 Lts de NaCl por día).

Los tubos de drenaje se colocan: 

  1. En el lado derecho, en la intersección de una línea que baja de la zona medio clavicular anterior a otra transversal que cruza la cicatriz umbilical.
  2. En el lado izquierdo, en la intersección de una línea que baja de la zona axilar anterior a otra transversal que cruza la cicatriz umbilical. 

Se coloca el dren derecho en el cuerpo y cola del páncreas el cual ingresa a través de la apertura efectuada en el ligamento gastrocólico, a este dren le llamamos la "puerta de entrada al páncreas" debido a que en nuestras relaparatomias, siguiendo el trayecto de este dren se logra ingresar a la celda pancreática fácil y rápidamente sin lesionar otras estructuras como el colon transverso, disminuyendo así el porcentaje de fístulas enterocutáneas.

El dren izquierdo ingresa a la celda pancreática a través de una apertura en el mesocolon transverso en un área avascular a la izquierda de la cólica media (ventana de entrada a la celda pancreática) este se coloca en la cabeza del páncreas.

Antes de cerrar la cavidad se realiza un ensayo de la irrigación con un frasco de cloruro de sodio al 0.9% tibio y a chorro a través de los tubos de drenaje Abramson de triple lumen.

El cierre de la pared abdominal lo realizamos con puntos totales, con tubos de polipropileno (venoclisis) insertos en los punzones de Hemovac; está invención nos permite: 

  1. Cerrar la cavidad abdominal de un paciente crítico en contados minutos.
  2. Tener un reducido numero de infecciones de la pared abdominal.
  3. Tener un escaso porcentaje de evisceraciones en pacientes con laparatomias múltiples (7 %). 
  4. Para las relaparatomías (cinco en promedio) nos brindó un fácil acceso a la cavidad abdominal y en contados segundos se podía ingresar a la misma, evitando él uso de "Zippers" (cierres para relaparotomias) que además de costosos no tienen buenos resultados. (8)
  5. Finalmente, la cicatriz operatoria con relación al porcentaje de relaparatomías fue bastante aceptable para los pacientes con esta patología. 

Todos los pacientes son relaparotomizados entre el séptimo y décimo día para realizarles una necrosectomia más extensa con limpieza del lecho pancreático y recambio de tubos de irrigación y aspiración. ( 9, 11, 12, 13, 14, 15).

RESULTADOS

Sesenta pacientes fueron operados en un periodo de 4 años por los cirujanos de la Unidad de PAG del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima - Perú utilizando la técnica descrita.

Todos los pacientes incluidos en este trabajo (I.S.T > 5) presentaron necrosis pancreática extensa, la mayoría de estos pacientes se encontraban en muy mal estado general con falla orgánica, por lo que tuvieron que ser manejados en la unidad de terapia intensiva. (Gráfico 1)

Gráfico 1. Porcentaje de pacientes operados que presentaron falla orgánica. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. octubre 1997 - Enero 2002.

 

Las complicaciones más frecuentes debido al acto quirúrgico fueron fístulas pancreáticas, hemorragias intraabdominal e infección de herida operatoria, teniendo un porcentaje muy bajo de fístulas estercoráceas y entero cutáneas en relación con otros autores. (Gráfico 2).

Gráfico 2. Complicaciones post quirúrgicas en P.A.G. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. octubre 1997 - Enero 2002.

 

El tipo de cierre utilizado nos permitió realizar múltiples reintervenciones con un bajo porcentaje de eviceraciones e infecciones de herida operatoria tratándose de heridas de tipo IV.

 

Gráfico 3. Mortalidad de pacientes operados por P.A.G. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. octubre 1997 - Enero 2000.

 

La mortalidad fue de 25 % (15 pacientes), esta se elevó marcadamente debido a una alta tasa de infecciones sistémicas causadas por Candida la cual se presento en un período de 2 meses en la Unidad de Cuidados intensivos falleciendo 7 pacientes en este periodo de tiempo coincidiendo esta catástrofe con falta de materiales para poder dar tratamiento con N.E.T. alterando nuestro protocolo rígido, debiendo de nutrir a estos pacientes con N.P.T. 

 

Tipo de incisión

 

Aspiración de la celda pancreática

 

Apertura de pseudocapsula

 

Necrosectomia

 

Digitoclasia

 

Colocación de Tubos Abramson

 

Ubicación de tubos en la pared pancreática

 

 

Cierre de la pared con tubos de poliuretano necrosis pancreática 

 

 

Necrosis pancreática 

 

Resultado al 6to mes del alta 

 

DISCUSIÓN

La PAG es una enfermedad de difícil manejo con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, en los últimos años se ha llegado a unificar la terminología y se han aclarado conceptos básicos para el mejor manejo de esta enfermedad, uno de estos es el tratamiento el cual debe de ser de tipo conservador, existiendo indicaciones precisas para efectuar una intervención quirúrgica.

Es muy importante el momento en el cual se abandona el tratamiento conservador para pasar a un tratamiento quirúrgico debiéndose tratar de intervenir a los pacientes durante la fase tardía de la enfermedad (3a - 4a semana ).

En la mayoría de nuestros pacientes se retrasó el tratamiento quirúrgico durante el mayor tiempo posible, interviniendo al 80 % después de la segunda semana de haber iniciado el cuadro (fase tardía o de complicaciones locales de la PAG) quedando bien establecido que el tratamiento inicial de la PAG es de tipo conservador y el tratamiento quirúrgico tiene indicaciones precisas 

Estamos utilizando un abordaje, con una incisión de lumbotomia en aquellos pacientes que presentan necrosis retroperitoneal que se encuentren fuera de la celda pancreática (área peri renal y pélvica) las cuales no tienen acceso por vía abdominal pudiendo así llegar fácilmente y abordar la zona de necrosis que seria de muy difícil abordaje por vía abdominal.

Mención especial merece el concepto de que además de la extensión de la necrosis es importante la localización de la misma, lo que también tiene valor pronóstico (16). La necrosis de la cabeza del páncreas es de peor pronóstico que la necrosis del cuerpo y de la cola (17); la localización en la cabeza pancreática sale del protocolo debido a su evolución y tratamiento; trabajo que reportaremos próximamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bosscha K; Hulstaertl PF; Hennipman A. Fulminant acute Pancreatitis and infected necrosis: results of open managment of the abdomen and "planned" reoparations. J Am Coll Surg, 1998; 187(3): 255-62.

2. HG Beger. Tratamiento quirúrgico de la Pancreatitis necrosante. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Editorial Mc Grawitt 1999; (4),8.

3. J.R. Aparicio, E. Girona, C. Quillez, G. Belda, J. Martínez, M. Pérez-Mateo. Opciones Terapéuticas en la Pancreatitis Aguda. Rev. Soc. Valencia Pat. Diag. 1998; Vol.17 - N° 2.

4. Branum G, Galloway J, Pancreatic necrosis, Result of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains. Annals of Surgery 1998 : Vol 227, Nº 6, 870- 7.

5. Fernandez del Castillo C, Rattner D, W, Makary M. Debridement and close packing for the treatment of necrotizing pancreatitis Annals of Surgery 1998; Vol 228 Nº 5.

6. Santoyo J, Caparros R, Bondia J. Suarez M.A Tratamiento quirurgico en 100 casos consecutivos de pancreatitis aguda grave. Cirugia Española 1997; Vol. 61 262-268.

7. R.Fugger, Franz Shulz, M. Rogy Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis, laparostomies and preplaned revisions World J Surgery 1991; Vol 15 Nº 4.

8. M.A. Cuesta, M.Doblas, L. Castañeda Sequential abdominal reexploration with zipper technique. World J Surgery 1991; Vol 15 Nº 1.

9. Rau B, Uhl W, Buchler M.W, Beger H.G. Surgical treatment of infected necrosis. World J Surgery 1997; Vol 21 Nº 2.

10. Paye F, Frileux P, Lehman P. Reoperation for severe pancreatitis A 10 year experience in a tertiary care center Arch Surg 1999; Vol 134 316-320.

11. Barreda C L, Targarona J, Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática en la pancreatitis aguda grave. Enfermedades del aparato digestivo Jul 2000 Vol 3, Nº 3.

12. B.J. Miller, Alan Anderson, R. Strong Necrotizing pancreatits operating for life. World J Surgery 1994; Vol 18 Nº 6 Nov/Dec.

13. 2nd Meeting Of Mediterranean Societies of Pancreatology, September 8-10, 2001, Santorini, Greece.

14. H.G Beger, Buchler M, Bittner R, Necrosectomy and postoperative local lavagein necrotizing pancreatitis. Hepatogastroenterology 1991 Apr;38(2):129-133.

15. HG Beger,