Farfán Gustavo¹; Cabezas César² 

¹ Universidad Peruana Cayetano Heredia.
² Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

SUMMARY

Digestive diseases in Peru account for the second cause of mortality and malignant tumors of the digestive tract rank the third place. It was therefore proposed to study the mortality rates for each digestive and hepatobiliary disease and establish their frequency and geographical distribution in Peru.
Material and methods: Diagnostic information was obtained from death certificates in the Information Technology and Statistics Office of the Ministry of Health (MINSA) from 1995 to 2000. Mortality rates were determined for 100,000 inhabitants. The rates obtained were classified in general figures for each year, dividing the data in three groups: non-tumoral digestive diseases (esophageal and gastrointestinal, gall bladder and pancreas diseases) tumoral diseases (esophageal and gastrointestinal, pancreas, gall bladder and biliary tract, liver and intrahepatic biliary tract diseases) and liver diseases (liver cirrhosis, primary liver malignant tumors and acute viral hepatitis). The first five mortality causes were determined for each year for the national population, classifying them according to the disease types and heir geographical distribution by Department.
Results: The first five causes for each year are liver cirrhosis (mortality rate: 6.53 - 10.64), malignant stomach tumors (mortality rate: 8.7 - 10.36), liver and biliary tract malignant tumors (mortality rate: 2.19 - 3.96), malignant colon tumor (2.03 - 2.06), gall bladder malignant tumors (1.66 - 1.7), pancreatic tumors (1.60 - 1.75), and gastric ulcer (1.27). Amongst tumoral diseases, gastric cancer has the highest mortality rate and pancreatic tumors are within the top five causes of death. Amongst liver diseases, liver cirrhosis has the highest mortality rate, which correlates with the high prevalence of viral hepatitis B in certain areas of Peru
Conclusion: Amongst digestive diseases, the main causes of death in Peru are liver cirrhosis, malignant stomach tumors, liver metastases, gall bladder and pancreas and colon malignant tumors. Thus, it is necessary to corroborate these findings with epidemiological studies.

Key words: Digestive diseases, hepatobiliary, mortality, Peru.

INTRODUCCIÓN

Para establecer un adecuado enfoque y orientación en la salud individual y colectiva de un país, es necesario conocer el perfil epidemiológico de las enfermedades que la afectan. Este es el caso de las enfermedades digestivas, en las que es necesario investigar y conocer la prevalencia, incidencia, factores de riesgo y tendencias a través del tiempo.

Al respecto en el Perú, existen estudios sobre la distribución de enfermedades digestivas y hepato-biliares realizados por diferentes autores en determinadas ciudades o departamentos, muchos de ellos basados en los registros de hospitales, los cuales pueden servir como referencia para orientar otros estudios más exhaustivos (1,2). La información basada en la mortalidad por ciudades o regiones, son las de mayor utilidad para el análisis, y más aún si son casos determinados con residencia habitual en la ciudad correspondiente, además de su distribución por grupos de edad y género.(3).

Existe información del nivel nacional en el Ministerio de Salud cuya selección y catalogación ha variado en los últimos años, por otro lado hay estudios de prevalencia de determinadas enfermedades digestivas que pueden correlacionarse con las anteriores. Es importante hacer notar que las primeras cinco causas de mortalidad, según diferentes series, representan alrededor de dos tercios de las defunciones totales (4).

Basados en los datos disponibles, en el presente estudio, la información fue procesada con los objetivos de: calcular las tasas de mortalidad de las diferentes enfermedades digestivas y hepato-billiares en el Perú, de los años 1995 al 2000, estableciendo las cinco primeras causas por cada tipo de enfermedad y su distribución en cada departamento, así como su distribución por género y grupos de edades, evaluar estos resultados asociados a otro tipo de estudios. De modo que esta información pueda orientar las necesidades de información adicional y se puedan diseñar pautas para la prevención y control de las enfermedades digestivas en el país.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se obtuvo información de los diagnósticos por certificados de defunciones, en la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud (MINSA) de los años 1995 a 2000. Esta información fue revisada, para elegir determinadas enfermedades y luego ser catalogadas como tasas de mortalidad (TM), por poblaciones o departamentos, relacionándola con información poblacional de la misma fuente del MINSA y determinando las tasas por cada 100,000 habitantes del departamento por cada año.

Las tasas obtenidas se ordenaron en a) Cifras generales por cada año, divididas en tres grupos: enfermedades digestivas no tumorales (patologías esofagogástricas, vesiculares, pancreáticas y colon), enfermedades tumorales (esofágicas, gastrointestinales, páncreas, vesícula y vías biliares y de hígado y vías biliares intrahepáticas) y enfermedades hepáticas (cirrosis hepática, tumor hepático maligno primario y hepatitis virales agudas)

Se determinaron las cinco primeras causas con mayor tasa de mortalidad, por cada año, a nivel de la población nacional, por cada tipo de enfermedad por cada año y su distribución por cada departamento.

De las tasas generales, a nivel nacional, por cada enfermedad, se agruparon las poblaciones por grupos de edades y por género masculino y femenino.

Distribuídos los cinco primeros departamentos con mayores TM por cada enfermedad y años, se agruparon por regiones geográficas (Costa, Sierra, Selva)

RESULTADOS

I. Enfermedades digestivas y hepáticas

Las tasas de mortalidad de 1995 a 2000 se muestran en la tabla Nro 1, y están divididas en tres grupos:

1. Enfermedades digestivas No Tumorales.- el primer lugar lo ocupa la úlcera gástrica en estos 6 años, con TM entre 1.13 a 1.36, mostrando tasas bajas las colelitiasis, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, ulcera duodenal (tasas entre 0.18 a 0.97) y aún mas bajas la úlcera esofágica (TM 0.01 - 0.002) y pancreatitis crónica (TM:0.01 a 0.03). Se incluyó la colitis ulcerativa, que corresponde a un año de informe, la cual muestra también TM baja.
2. Enfermedades digestivas Tumorales: Se incluye las de vias biliares y el llamado tumor maligno de hígado y vías biliares intrahepaticas; la mayor TM corresponde al cáncer gástrico (Tumor maligno de estómago) que está entre 8.70 a 10.36, seguido del tumor maligno de hígado y vías biliares intrahepáticas, sin embargo esta es una neoplasia no primaria del hígado o de las vías biliares, y que aparentemente corresponde a neoplasias metastásicas al hígado.
3. Enfermedades Hepáticas: Ocupa el primer lugar la cirrosis hepática en el periodo de estudio (6 años), con TM que van de 6.53 a 12.31, seguido del tumor hepático maligno primario, que corresponde al carcinoma hepatocelular, en 5 años (TM:0.60 - 1.25 años 1995 al 1998 y 2000) y el 3er lugar en 1999 (TM: 0.05). El grupo de hepatitis virales agudas no especificadas ocupan el tercer lugar en 1995 a 1998 (TM: 0.38-0.54), el 5to. lugar en 1999 y 2000. La hepatitis viral aguda tipo B el cuarto lugar entre 1995-1998, segundo en 1999 tercero en el 2000, mientras que la del tipo A está en el quinto lugar entre 1995 a 1999 y el 4to. en el año 2000 (TM: 0.002-0.04)

III. Las Enfermedades digestivas no tumorales

La distribución de las enfermedades digestivas por departamento según TM por cada tipo de enfermedad se muestran en las tablas 3 y 4. En ellas se puede apreciar a las enfermedades no tumorales, entre las que figura la úlcera esofágica con TM baja en 1995 en 4 departamentos (TM: 0.01-0.24), y un departamento en los años 96-98, ninguno en el 97 y 2 en 2000.

El tumor maligno de estómago, está presente 8 departamentos, con mayor tasa en los de la Sierra, en los 6 años Huánuco y Pasco (1995-2000) Junín y Lima 5 años, La Libertad 4 años, Ica 2 años y un año Callao y Tumbes. Los correspondientes a la sierra con tasas de 12.44 a 30.42, mayores que los de la Costa (11.23-15.29) (Tabla Nro 6)

En 9 departamentos, con tasas de 1.55-5.42, los 6 años Callao y Lima, 5 en Ica, 3 en Lambayeque y Tumbes, 2 en la Libertad, Arequipa y Moquegua, y un año en Puno. En su distribución por regiones, mayor en la costa, en número de departamentos y tasas.

El tumor de recto y colon, en 13 departamentos, con tasas de 0.38-3.39, 4 años Callao, Lima, La Libertad, 3 años Piura, Tumbes y Junín, 2 años Pasco y Tacna, y un año el resto de departamentos (Tabla 4), y con distribución también mayor en la Costa, El Tumor m. de Páncreas, en 12 departamentos (tasas de 1.84-3.81), en Lima y Callao 5 años, Ica 4 años, Moquegua y Arequipa 3 años, Tumbes, Piura, La Libertad 2 años, y un año Puno, Lambayeque, Pasco y M. de Dios. Un número mayor de departamentos y tasas en la Costa. El Tumor de Vesícula biliar en 13 departamento (tasas: 1.08-5.35), y en Arequipa los 6 años, Tacna 5, Lima, Puno y Cuzco 3 departamentos, Moquegua y Lambayeque 2, y un año los restantes, distribuidos en 8 departamentos en la Costa, y 3 y 2 en Sierra y Selva, pero en estas dos regiones con tasas mayores (5.28-5.35) El Tumor de Hígado y vías biliares intrahepáticas, en 14 departamentos, en 4 años Tacna y Cuzco, 3 años Moquegua, Ica y Areq-uipa, 2 años M. de Dios, Lima, Tumbes y Puno y un año los restantes.

V. Enfermedades hepáticas

La cirrosis hepática muestra una TM entre 6.53 a 12.29. El carcinoma hepatocelular entre 0.05 a 1.25, las hepatitis virales agudas tipo A: 0.002 a 0.04 y la B: 0.14 a 0.27 y las hepatitis no especificadas (el tipo) en 0.002 a 0.54. La distribución de los cinco primeros departamentos de mayor tasa (TM), por cada una de estas patologías (Tabla Nro 7), muestra en la cirrosis hepática entre 1995 y el 2000, en 11 departamentos, con tasas de 10.93 a 50.39 de la población de cada departamento. De estos departamentos, 5 son de la costa (tasa: 10.93-18.44) y donde La Libertad está en 4 años, Ica y Tacna en 2 años, Tumbes y Piura en 1 año. De la Sierra, seis departamentos, donde Cuzco y Junín están en los 6 años, Arequipa y Apurímac 3 años y un año en Puno y Pasco; con tasas mayores: 13.76-50.39 (Tabla Nro 8).

El carcinoma hepatocelular está presente en 16 departamentos (tasas 0.02-3.77), correspondiendo 8 de ellos a la Costa y 7 a la sierra, como se muestra en la Tabla Nro 7.

Las hepatitis virales: la tipo B, en 15 departamentos (TM: 0.15-3.46) 4 en la costa (un año cada uno), 6 departamentos de la sierra, Cuzco los 6 años, Junín 5 años, Ayacucho 3, Apurímac 2 y uno Huánuco y Pasco, y de la selva 5 departamentos, en dos años Ucayali, M. de Dios, San Martín y un año Loreto y Amazonas. La hepatitis A en 13 departamentos, de costa 4, Lima y La Libertad en 3 años, Tacna y Lambayeque un año,. En la sierra en 8 departamentos: Cuzco, Huánuco y Cajamarca en 2 años, el resto en un año, en la selva, un año Loreto (Tabla Nro 8)

VI. La Distribución de las cinco primeras Tasas de Mortalidad

La distribución de las cinco primeras Tasas de Mortalidad por años, se muestran en la Tabla Nro 2, mientras que su distribución por grupos de edad y sexo se muestran en la Tabla Nro 10, según la cual se observa que las mayores tasas de mortalidad se dan en los grupos de 50 a mayores de 65 años de edad, en todos esos procesos, y en los grupos del Tumor maligno de páncreas, de vesícula y de colon, las tasas son bajas en el grupo de 25 - 49 años, hasta el último grupo (1-5 años). En la Cirrosis hepática, las tasas en el grupo de 25-49 años es intermedia (4.32-8.94) al igual que en los grupos de tumores de estómago (3.65-4.49)

La pancreatitis crónica, también presenta TM bajas y a nivel nacional se halló en el 7º lugar de enfermedades no tumorales (Tabla 1). Esta enfermedad es de variable prevalencia a nivel internacional, y se relaciona con el alcohol y otras condiciones, incluyendo predisposiciones genéticas y étnicas (9).

Respecto a la úlcera esofágica, se registran pocos casos (en 1995 4 casos y 2 casos entre 1996-2000). Estas lesiones son infrecuentes, y se relacionan al reflujo gastroesofágico, con variables riesgos de mortalidad (10).

La úlcera duodenal también con tasas bajas a nivel nacional y en la distribución por departamentos (5 primeros de mayor TM) se hallan en 8 años, de la Sierra. La mortalidad es más debida a complicaciones, como hemorragias, perforaciones, etc (11). En general este tipo de úlcera, sería de menor prevalencia que la úlcera gastrica en nuestro país, lo cual ha de reconfirmarse en otras evaluaciones.

Las enfermedades tumorales, corresponden a las 5 primeras de mortalidad alta, de enfermedades digestivas y hepatobiliares, como se muestra en la tabla 2, además de la cirrosis hepática presente en los 5 años evaluados y el de úlcera gástrica en 1 año. El tumor maligno de estómago, asi denominado, pero que corresponde al cáncer gástrico, constituye el de mayor tasa de mortalidad dentro de estos 5 primeros como se muestra en la Tabla 1. Como se expuso en los resultados del estudio, la úlcera gástrica estuvo en Huánuco en 5 años, coincidiendo con las importantes tasas por cáncer gástrico, en este mismo departamento, por lo que se plantea reevaluar si los casos de úlcera pudieran haber sido casos de cáncer gástrico. La prevalencia del cáncer gástrico, es de conocida importancia en países de Latinoamérica, y es la causa principal de mortalidad y mayor en población masculina (12), como se observa en este estudio.

Existen estudios que confirman la mayor prevalencia del cáncer gástrico en la sierra (13,14) siendo mas frecuente en grupos de edad mayores a los 50 años. En este estudio observamos también casos en los grupos: de 15-24 años (TM: 0.20-0.38), 6-14 años (TM: 0.01-0.09) y de 1-5 años (TM: 0.05-0.16), lo que se relacionaría a casos reportados en menores de 40 años (15), menores de 17 años y hasta en menores de 5 años (16,17). 

El tumor de esófago, (tumor maligno) presenta baja TM (0.58 a 2.15) en los 5 primeros departamentos (tabla 4), a predominio de la costa (10 de los 14 departamentos). En Lima, en 5 de los 6 años, con TM entre 0.58-1.00, y en Moquegua en 3 años con tasas mayores: 2.03-2.15, hallazgo que debe ser confirmado. El cáncer de esófago, es de incidencia variable, y se considera de bajo riesgo TM entre 1.50 y 8.00, como se ha reportado en Estados Unidos, Canadá y Europa (18), mayor de 15 es tasa intermedia, y mayor de 110 es alta. En razón a los hallazgos de este estudio estaríamos dentro de los de bajo riesgo.

El tumor maligno de colon, ocupa el cuarto lugar de los tumores en los años 1999 y 2000, en 7 departamentos de la costa y 2 de la sierra con mayor TM en El Callao en el periodo 1995-1997 (TM:3.17-3.87), mientras que en el 2000 en Lima, Ica y Moquegua se encuentra TM de 5.42. (Tabla 4). Debemos hacer notar que el tumor de colon que en 1995 al 98 estaba en el 6to y 7mo lugar, asciende al 4to lugar en 1999-2000. El cáncer de colon y recto, es más frecuente en mayores de 40 - 50 años, pero se han encontrado casos en menores de 19 años (19) En el Perú se han reportado casos de 13 y 16 años (20) Otros investigadores muestran que viene aumentado en menores de 45 años, y en países como Chile se ha constatado esta variación, como también el aumento general de casos de esta neoplasia (21). Siguiendo la clasificación internacional del cáncer de colon, el Perú estaría entre los de baja mortalidad.

El tumor maligno de vesícula, se observa predominantemente en grupos de 50-65 años de edad (Tabla 10), sin embargo se observan casos en edades de 1a 5 años, lo que también ha sido señalado en reportes al respecto en población infantil (22).Esta neoplasia vesicular, está asociada a colecisto-litiasis en grupos de edad avanzada (23), relación que también ha sido señalada en estudios nacionales (24,25). Igualmente es mayor en población femenina, con igual correlación (26)

El cáncer de páncreas, corresponde al 4to. y 5to lugar de orden de tasas de 1995-1999, de las 5 primeras enfermedades digestivas en general (tabla 2) con mayores TM en Lima, Callao, Ica y Moquegua, siendo la edad predominante entre 50 y 60 años, aunque también se observa en grupos etáreos menores, lo cual es infrecuente. Existen evidencias que el cáncer de páncreas ha aumentado en algunos países (27). 

En las enfermedades hepáticas, existen correlación entre algunas de ellas y sus distribuciones en determinadas ciudades y regiones. Respecto a la cirrosis hepática se registran predominantemente en 11 departamentos (Tablas 7 y 8) y representan las mayores TM en los 5 primeros de enfermedades digestivas y hepatobiliares (Tabla 2). La mayor TM se observa en la sierra, donde Cuzco y Junín tienen las tasas mayores en esos años, y Apurímac con TM importantes aunque solo en 3 años (Tabla 4). Todo ello coincide con las TM por HVB, donde el Cusco, Junín y Apurímac tienen altas TM. Conociendo la asociación entre Hepatitis B con cirrosis y hepatocarcinoma (28) como se puede mostrar en la Tabla Nº 11. 

De los 11 departamentos con tasas altas de cirrosis hepática, 5 se asocian con altas TM debidas a hepatitis viral B-HVB- (45.4%) y de los 16 con carcinoma hepatocelular, en 11 encontramos coincidencia con altas TM debidas a HVB (68.7%). Los departamentos con presencia de cirrosis, pero en los que no se encuentra la correlación descrita antes son: Tacna, La Libertad, Tumbes, Piura, Arequipa y Puno, y aquellos con presencia de carcinoma hepatocelular son: Tacna, Lambayeque, Tumbes, Piura y Puno. Esta observación requiere ser complementada, pues ello puede deberse a la asociación con otras etiologías como el consumo de alcohol o la hepatitis viral C (HVC) y otras, cuyo diagnóstico es aún limitado en los diferentes establecimientos de salud. La información disponible en el año 2000 sobre la mortalidad por HVC es de 0.36 en Tacna, 0.25 en el Callao, 0.20 en La Libertad, 0.18 en Arequipa y 0.09 en Lambayeque. Estudios nacionales han mostrado una asociación de cirrosis y hepatocarcinoma con la hepatitis B de 63.2% (29,30) en comparación a su asociación con hepatitis C, siendo esta de 0.73% (31) 

La prevalencia de infección por HVB en el país es disímil, existiendo variaciones significativas según regiones geográficas, con prevalencias de HBsAg menores a 1% hasta mas del 10% (34,35,36). Actualmente hay la tendencia a estar menos definidas las diferencias entre las diferentes áreas geográficas, respecto a la prevalencia de VB, esto debido a la permanente migración de la población entre áresa de baja, mediana y alta endemicidad, fenómeno que viene dispersando la infección en el país, particularmente en las últimas dos décadas (32,33). La Tabla Nº 8 muestra mayores TM en la sierra en comparación a la selva y en esta mayor que en la costa, sin embargo esta es una información que debe analizarse mejor, precisando el lugar de procedencia de los pacientes.

Se observan en los registros, a las hepatitis virales agudas no especificadas, cuya etiología no fue determinada, sin embargo corresponden a zonas geográficas con elevadas prevalencias de HVB como es el caso de Cusco y Ucayali, lo cual nos induce a pensar que esta infección sería la causa, sin embargo es una información que debe ser corroborada con estudios prospectivos que determinen la etiología de estas hepatitis (Tabla Nº 7).

Si bien las mayores tasas de mortalidad debidas a la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular son mayores en los grupos de edad de 50 - 65 años (Tabla Nro 12), es de notar su importante presencia en grupos de menor edad, lo cual puede explicarse si consideramos que en áreas endémicas de hepatitis B la infección ocurre en edades tempranas de la vida y evolucionan rápidamente hacia las formas crónicas.

CONCLUSIONES

Es importante conocer informes estadísticos de las enfermedades digestivas a nivel nacional, para reconocer e investigar de manera integral las enfermedades de mayor frecuencia por cada región, departamento o ciudad, más aún contando con la información de 1998 y otros años, donde se muestra que las enfermedades del aparato digestivo ocupan el 2do lugar de las TM (TM:7.9) y los tumores malignos del aparato digestivo el tercer lugar (TM: 5.7).

En el presente estudio, las 5 primeras causas de mayor mortalidad por cada año son la cirrosis hepática, tumores malignos de estómago, metastásicos al hígado, de vesícula biliar, de páncreas y de colon, en los dos últimos años (1999 y 2000). Esta última neoplasia muestra una tendencia a incrementarse, lo cual puede deberse a un mejor registro o a un incremento real, lo que requiere investigarse.

Entre las enfermedades digestivas no tumorales, se encontraron con mayor TM a la úlcera gástrica, más en ciudades de la sierra. Las pancreatitis agudas y colelitiasis tienen una TM coincidente en 9 departamentos, lo cual amerita evaluar la posibilidad de que en estos casos la mayor parte de pancreatitis aguda esté relacionada a patología biliar, como se ha observado en Puno y Cusco.

Las TM por pancreatitis crónica nos muestra que es una patología infrecuente en nuestro país.

De las enfermedades tumorales, el cáncer gástrico es el que muestra mayor TM, el tumor de vesícula mayor en población femenina, en la que también es mayor la litiasis vesicular, lo cual asocia estas patologías. El tumor de páncreas incluido en las 5 primeras causas de mortalidad, de etiología en estudio, pero es interesante se investigue sobre su prevalencia en diferentes entidades y ciudades, para reconfirmar que es una neoplasia de importante frecuencia en nuestro medio, o está ascendiendo, como en otros países se está en evaluación.

En las enfermedades hepáticas, la cirrosis hepáticas es mayor en los departamentos de la sierra se correlacionan en 5 departamentos (45.5%) con las altas TM debidas a hepatitis B. Igualmente 11 zonas con carcinoma hepatocelular se correlacionan con TM de hepatitis B (68.7%). En los casos de hepatitis no especificadas, probablemente se deba a la no aplicación de marcadores de diagnóstico u otros factores no precisados, por lo que se requiere estudiar otras causas.

Pese a los inconvenientes que puedan tenerse en los sistemas de registro, la información presentada podrá servir como una aproximación a lo que ocurre con la enfermedades digestivas y hepatobiliares, respecto a su frecuencia de presentación y su distribución en el país, siendo imprescindible investigar de manera integral la etiología, prevalencia, incidencia y factores de riesgo de este importante grupo de patologías, de modo que basados en evidencias se puedan orientar mejor las medidas para su prevención y control en nuestra población.

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