Pólipos Gástricos y Cambios Histológicos en la Mucosa Circundante

Palacios Salas, Fernando; Frisancho Velarde, Oscar; Palomino Portilla, Eugenio

TRABAJOS ORIGINALES

Pólipos Gástricos y Cambios Histológicos en la Mucosa Circundante

Fernando Palacios Salas*; Oscar Frisancho Velarde*; Eugenio Palomino Portilla**

* Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima - Perú.
** Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima - Perú.

RESUMEN

OBJETIVOS: Los pólipos gástricos son lesiones elevadas de origen epitelial cuya patogénesis e historia natural no son bien conocidas. El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación de los pólipos gástricos con los cambios histológicos de la mucosa circundante.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, descriptivo y de corte transversal. De 6603 pacientes examinados con endoscopia alta en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Lima-Perú), durante el período de enero del 2002 a mayo del 2003, se detectaron 115 pólipos gástricos (1.74%), incluyéndose 68 en el estudio. Los pólipos gástricos fueron evaluados endoscópicamente, luego se extirparon y se tomaron biopsias de la mucosa circundante. El estudio histológico determinó el tipo de pólipo gástrico; y la presencia de inflamación, actividad (infiltración con polimorfonucleares), atrofia, metaplasia y Helicobacter pylori en la mucosa circundante.

RESULTADOS: La frecuencia de pólipos gástricos fue: hiperplásicos 51 (75%), adenomatosos 11 (16.2%), de glándulas fúndicas 4 (5.9%) e inflamatorios 2 (2.9%). La mucosa circundante a los pólipos hiperplásicos se caracterizó por la presencia estadísticamente significativa de inflamación (100%, p=0.0001) y actividad (84.3%, p=0.001); mientras que la mucosa circundante a los pólipos adenomatosos tuvo presencia estadísticamente significativa de inflamación (100%, p=0.0001), actividad (81.8%, p=0.001), atrofia (72.7%, p=0.017) y metaplasia (72.7%, p=0.017). El grado de severidad de atrofia y metaplasia fue significativamente mayor en la mucosa circundante de los pólipos adenomatosos que de los hiperplásicos (p=0.019 y p=0.001).

CONCLUSIONES: Los pólipos hiperplásicos se asocian con presencia de inflamación y actividad en la mucosa circundante; mientras que los pólipos adenomatosos se asocian con presencia de inflamación, actividad, atrofia y metaplasia en la mucosa circundante. La atrofia y metaplasia fueron más severas en la mucosa circundante a los pólipos adenomatosos.

Palabras Clave: Pólipo gástrico, gastritis, atrofia, metaplasia

SUMMARY

PURPOSE:
Gastric polyps are elevated epithelial lesions which pathogenesis and natural history are not well known. The purpose of this study was to determine the association between gastric polyps and histological changes of the surrounding mucosa.

MATERIAL AND METHODS: Prospective, descriptive and transversal study. From 6603 patients examined through upper endoscopy at the National Hospital Edgardo Rebagliati Marins (Lima-Peru) from January 2002 to May 2003,115 gastric polyps were detected (1.74%) 68 of which were included in this study. Gastric polyps were examined through endoscopy and thereafter excised, taking biopsies of the surrounding mucosa. The histological examination established the gastric polyp type and the presence of inflammation, activity (infiltration with polymorphonuclears), atrophy, metaplasia, and Helicobacter pylori in the surrounding mucosa.

RESULTS: Frequency of gastric polyps was as follows: hyperplastic: 51 (75%) adenomatous: 11 (16.2%) of fundic glands: 4 (5.9%) and inflammatory: 2 (2.9%). The mucosa surrounding hyperplastic polyps was characterized by the statistically significant presence of inflammation (100%, p=0.0001) and activity (84.3%, p=0.001) while the mucosa surrounding the adenomatous polyps showed statistically significant presence of inflammation (100%, p=0.0001) activity (81.8%, p=0.001), atrophy (72.7%, p=0.017) and metaplasia (72.7%, p=0.017). The severity of atrophy and metaplasia was significantly higher in the mucosa surrounding adenomatous polyps than in that surrounding hyperplastic polyps (p=0.019 and p=0.001).

CONCLUSIONS: Hyperplastic polyps are associated with the presence of inflammation and activity in the surrounding mucosa, whereas adenomatous polyps are associated with the presence of inflammation, activity, atrophy, and metaplasia in the surrounding mucosa. Atrophy and metaplasia were more severe in the mucosa surrounding adenomatous polyps.

Key Words: Gastric polyp, gastritis, atrophy, metaplasia

INTRODUCCIÓN

Los pólipos gástricos en un sentido amplio son lesiones protruídas por encima del nivel de la mucosa;1,2 sin embargo, muchos autores circunscriben la definición sólo a las lesiones elevadas gástricas de origen epitelial,3,4,5,6,7 denominación con la que estamos de acuerdo, por lo que se usará en la presente investigación. En tal sentido, los principales tipos de pólipos gástricos son los hiperplásicos, adenomatosos, de glándulas fúndicas e inflamatorios.

La patogénesis e historia natural de estas lesiones, no está aún completamente entendida. Al parecer los pólipos hiperplásicos y adenomatosos se originan por inflamación o irritación crónica de la mucosa.4,8,14 Los pólipos de glándulas fúndicas, se han hallado relacionados a la terapia con inhibidores de bomba de protones;15,16 al parecer, en las formas esporádicas también ejercerían influencia las hormonas femeninas; mientras que en las formas asociadas a síndromes polipósicos, existiría un factor humoral circulante aún no identificado y probablemente algún componente genético.4,18

En suma, no obstante el mayor conocimiento que se tiene respecto a los pólipos gástricos, gracias al avance de la endoscopia digestiva y otras tecnologías, aún no queda bien precisado cuál es su origen e historia natural, pudiendo servir para lo mismo, la determinación de sus asociaciones con los cambios histológicos en la mucosa circundante, los cuales no están claramente determinados.

Al respecto existen diferentes estudios que muestran asociación de los pólipos hiperplásicos, con distintas formas de gastritis crónica y activa. Abraham et al.10 efectuaron una evaluación comprensiva de 160 pacientes con pólipos hiperplásicos, comparando sus características histológicas con las de la mucosa gástrica circundante. Estos investigadores encontraron que la mucosa circundante a los pólipos, presentaba en el 85% de los casos patología inflamatoria, más comúnmente gastritis crónica por Helicobacter pylori (Hp) (25%), gastropatía crónica reactiva (21%), y gastritis atrófica metaplásica de tipo autoinmune (12%) o ambiental (8%); además se encontró metaplasia intestinal en 37%. Hay otros estudios que fortalecen la asociación de los pólipos hiperplásicos con la gastritis por H. pylori.8,9,13

Los adenomas gástricos también se asocian con distintas formas de gastritis crónica. Gheorghe et al.4 hallaron una asociación estadísticamente significativa con la gastritis atrófica de tipo autoinmune. Meining et al.11 determinaron una relación con gastritis atrófica, y de forma menos contundente, con presencia de H. Laxén et al.14 encontraron correlación con metaplasia intestinal, la cual según Nakano,19 se localiza fundamentalmente en antro.

Los pólipos de glándulas fúndicas asientan en mucosa gástrica normal o con inflamación mínima, por ejemplo gastritis crónica superficial; no se asocia con atrofia, y generalmente, no tienen H. pylori.20

El presente estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal, tuvo como objetivo determinar la asociación de los distintos pólipos gástricos, con los siguientes cambios histológicos de la mucosa circundante a ellos: inflamación, actividad, atrofia, metaplasia y Hp además, comparar el grado de severidad de estos cambios histológicos en la mucosa circundante de los pólipos hiperplásicos y adenomatosos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes y Especímenes

El presente estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal, fue efectuado en pacientes con pólipos gástricos, detectados en las Unidades de Endoscopía del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSalud, Lima - Perú), durante el período de Enero del 2002 a Mayo del 2003, que fueron extirpados con la participación del investigador y uno de tres endoscopistas expertos, correspondiendo la histología a la definición de lesión elevada gástrica de origen epitelial, habiéndose además tomado biopsias de la mucosa gástrica circundante dentro del plazo de 6 meses de efectuada la polipectomía. Se excluyeron del estudio los pacientes con síndromes de poliposis y con lesiones elevadas de tipo "carcinoma polipoide".

Los pólipos gástricos de menos de 5mm de tamaño fueron extirpados con pinza de biopsia, en tanto que los de mayor tamaño, fueron extirpados con asa de polipectomía. Las biopsias de la mucosa gástrica circundante, consistieron en 3 muestras tomadas a una distancia no mayor de 3cm del pólipo gástrico.

Características endoscópicas de los pólipos gástricos

Previo a la polipectomía, se evaluaron las siguientes características endoscópicas de los pólipos gástricos: número, localización, tamaño, color, superficie y forma. En cuanto al número, pudieron ser únicos o múltiples; en este último caso, las demás características endoscópicas fueron evaluadas en el pólipo gástrico de mayor tamaño. La localización fue precisada en fondo, cuerpo o antro. Para evaluar el tamaño, se consideró el diámetro mayor del pólipo gástrico, y se designó en milímetros. La superficie se tipificó en regular o irregular.

Evaluación histológica

Las muestras correspondientes al pólipo gástrico y la mucosa circundante, fueron incluidas y estudiadas por un médico patólogo que participó en la investigación. Los especímenes fueron teñidos con hematoxilina - eosina.

Se caracterizó el tipo histológico de los pólipos gástricos, de acuerdo con las siguientes definiciones:

-Pólipo hiperplásico: Constituido por epitelio foveolar distorsionado en su arquitectura, elongado, dilatado y/o quístico, dispuesto sobre una lámina propia edematosa, congestionada, con inflamación crónica y activa.

-Pólipo adenomatoso: Formado por células columnares displásicas, elongadas, con núcleos hipercromáticos, en forma de lápiz, con seudoestratificación. Asumen una estructura: tubular, túbulo-vellosa o vellosa (raro de glándula pilórica).

-Pólipo de glándulas fúndicas: Compuesto por epitelio normal del cuerpo gástrico, dispuesto en forma desordenada y/o microquística.

-Pólipo inflamatorio: Se encuentran generalmente lesiones reactivas en la mucosa, con hiperplasia foveolar local, infiltrado inflamatorio crónico y activo en la mucosa.

Asimismo se determinaron las alteraciones histológicas de la mucosa gástrica circundante y el grado de severidad (leve, moderado y severo), de acuerdo con las siguientes definiciones:

-Inflamación (inflamación crónica): linfocitos y células plasmáticas en lámina propia.

-Actividad (inflamación aguda): Presencia de leucocitos polimorfonucleares.

-Atrofia: Presencia de escasas glándulas cortas y aisladas, o ausencia de las mismas.

-Metaplasia intestinal:
Completa. Tipo intestino delgado, con presencia de células absortivas y caliciformes.
Incompleta. Tipo colónica, con presencia de células caliciformes y células columnares a semejanza del epitelio del colon.

-Helicobacter pylori:
Leve. 1-20 por campo de 40x
Moderado. 21-99 por campo de 40x
Severo. >100 por campo de 40x

Análisis estadístico
Los datos fueron procesados en el programa SPSS 9.0 para Windows. Para describir las características de los pólipos gástricos, se usaron proporciones, porcentajes, razones y tasas. Para la correlación entre los tipos histológicos de pólipos gástricos y los cambios histológicos en la mucosa gástrica circundante, se usó el coeficiente de correlación de Spearman. Finalmente se usó la prueba estadística no paramétrica de Chi cuadrado para determinar si las características o correlaciones eran estadísticamente significativas (p<0.05).

RESULTADOS

Los pólipos gástricos fueron hallados en 115 pacientes de un total de 6603 examinados con endoscopia alta entre enero del 2002 y mayo del 2003, determinando una frecuencia de 1.74%. Se incluyeron en el estudio sólo a 68 pacientes.

Características clínicas y endoscópicas
La distribución por frecuencia de los distintos tipos de los pólipos gástricos, así como sus principales características clínicas y endoscópicas, se presentan en la Tabla 1. El tipo de pólipo gástrico más frecuente fue el hiperplásico, que representó el 75% del total, seguido del adenomatoso con un 16,2%. Los distintos tipos de pólipos gástricos fueron más frecuentes en mujeres y en pacientes mayores de 60 años.

Los pólipos hiperplásicos se localizaron en el antro en 60,8% (p=0,026), fueron múltiples en 19,6%, mayoritariamente midieron menos de 10mm (p=0,001) y fueron de color rojizo en 66,7% (p=0,001). Los pólipos adenomatosos se distribuyeron más uniformemente en antro y cuerpo, todos fueron únicos, generalmente midieron más de 10mm (p=0,001) y fueron de color rosado en 63,6% (p=0,001).

Tabla 1: Características clínicas y
endoscópicas de los pólipos gástricos

Asociación de los pólipos gástricos con cambios histológicos en la mucosa circundante.

Los distintos tipos de pólipos gástricos presentaron inflamación crónica de su mucosa circundante en todos los casos (p=0.0001). Los pólipos hiperplásicos y adenomatosos se asociaron de forma significativa con la presencia de actividad en la mucosa circundante (Tabla 2). Los pólipos adenomatosos se asociaron significativamente además con la presencia de atrofia y metaplasia en la mucosa circundante (Tabla 3 y Tabla 4).

La asociación de cada tipo de pólipo gástrico con la presencia de actividad, atrofia, metaplasia y Hp se presenta en las Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4 y Tabla 5 respectivamente.

Comparación de severidad de cambios histológicos en la mucosa circundante de pólipos hiperplásicos y adenomatosos.

En el Gráfico 1 se presenta la distribución porcentual de pólipos hiperplásicos y adenomatosos, con distintos grados de severidad de inflamación crónica, actividad, atrofia, metaplasia y Hp en la mucosa circundante.

Tabla 2: Asociación de los pólipos gástricos con la presencia
de actividad histológica en la mucosa circundante

Tabla 3: Asociación de los pólipos gástricos con la presencia
de atrofia histológica en la mucosa circundante

Tabla 4: Asociación de los pólipos gástricos con la presencia
de metaplasia en la mucosa circundante

Tabla 5: Asociación de los pólipos gástricos con la presencia
histológica de Helicobacter pylori (Hp)

Gráfico 1.- Grado de cambios histológicos (porcentaje) en la mucosa
circundante de pólipos Hiperplásicos y Adenomatosos

Tabla 6: Comparación entre los grados de severidad de
cambios histológicos en la mucosa circundante
de pólipos hiperplásicos y adenomatosos

Para comparar la severidad con que se presenta cada cambio histológico en la mucosa circundante de pólipos hiperplásicos y adenomatosos, se agruparon los casos con alteración histológica moderada a severa, y aquellos con alteración histológica leve o ausencia de ella. Estos datos se aprecian en la Tabla 6. La mucosa circundante de pólipos adenomatosos presenta atrofia y metaplasia significativamente más severa que la mucosa circundante de pólipos hiperplásicos; la inflamación crónica es también más severa, aunque no de manera estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN

Los pólipos gástricos considerados como lesiones elevadas de origen epitelial,(3-7) han sido hallados con una frecuencia de 1.74% en pacientes a los que se efectuaron endoscopia alta por molestias inespecíficas, la cual es ligeramente mayor al 1.32% encontrado por Castillo7 en nuestro medio en 1974, y al 1.2% reportado por Archimandritis et al.2 en una serie grande de casi 13000 pacientes efectuada en Italia.

El tipo de pólipo gástrico más frecuente en nuestra serie fue el hiperplásico (75%), lo cual concuerda con la mayoría de estudios;21-23 sin embargo, en comparación a esos mismos trabajos, se encontró una frecuencia mayor de pólipos adenomatosos (16.2%), y una frecuencia menor de pólipos de glándulas fúndicas (5.9%) e inflamatorios (2.9%).21-23

En cuanto al sexo, hay estudios que muestran que no hay asociación con el tipo de pólipo gástrico,21 en tanto que hay otros que muestran que los pólipos hiperplásicos y de glándulas fúndicas son más frecuentes en mujeres.22 Nosotros encontramos que los pólipos gástricos en general fueron más frecuentes en mujeres, siendo esta asociación estadísticamente significativa en el caso de los pólipos hiperplásicos (p=0.026).

Por otro lado, referente a la edad, la mayoría de estudios muestran que los pólipos gástricos son más frecuentes en pacientes mayores de 60 años.21-22 Nosotros encontramos más de las dos terceras partes de pólipos gástricos por encima de dicha edad.

En lo que corresponde a la localización de los pólipos gástricos, la mayor parte de pólipos hiperplásicos y adenomatosos asentaron en el antro, siendo esta ocurrencia en el caso de los primeros, estadísticamente significativa (p=0.026). Este predominio de localización antral ha sido también reportada por otros autores,24 aunque hay investigadores que mas bien señalan una distribución uniforme a lo largo del estómago.22 Los pólipos de glándulas fúndicas por definición sólo pueden encontrarse en cuerpo y fondo gástrico. Nosotros encontramos dos pólipos inflamatorios, los cuales se localizaron en el antro. Stolte et al.22 también observaron que de 151 pólipos inflamatorios, el 80% tuvo localización antral.

Con respecto al tamaño, la mayor parte de los pólipos hiperplásicos midieron menos de 10mm; mientras que la mayoría de pólipos adenomatosos midieron más de 10mm. En ambos casos la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.001). Hay autores que encuentran también que los pólipos adenomatosos son en general, un poco más grandes que los hiperplásicos.24 Los 4 pólipos de glándulas fúndicas hallados tuvieron menos de 10mm y, los 2 pólipos inflamatorios midieron más de 10mm. Así también reportan otros autores.1,7,22

Se estudiaron también distintas variables endoscópicas que en conjunto, podrían ayudar al diagnóstico diferencial de los tipos de pólipo gástrico. Los pólipos hiperplásicos en su mayoría fueron de color rojizo (p=0.001), y hasta en el 20% de los casos se encontraron lesiones múltiples. Los pólipos adenomatosos fueron en su mayoría de color rosado (p=0.001), y no se encontró ningún paciente con lesiones múltiples. Los pólipos de glándulas fúndicas fueron rosados, y en todos los casos múltiples. Los dos pólipos inflamatorios fueron rojizos, únicos en ambos casos. En resumen podemos decir que usando todas las variables clínicas y endoscópicas analizadas previamente, es posible efectuar un diagnóstico diferencial y presuntivo entre los tipos más frecuentes de pólipos gástricos.

Las asociaciones de los tipos de pólipo gástrico con los cambios histológicos encontrados en la mucosa circundante, son importantes por cuanto permitirían inferir la patogénesis e historia natural de tales lesiones. En el presente estudio, las alteraciones histológicas de la mucosa circundante han sido denominadas en función a la presencia y severidad de inflamación crónica, actividad, atrofia, metaplasia y Hp, esto en lugar de tipificar algún tipo de gastritis, respecto a lo cual no hay uniformidad de criterios.

Los pólipos hiperplásicos estuvieron rodeados por mucosa caracterizada por presencia de inflamación en todos los casos (p=0.0001), algún grado de actividad en 84.3% (p=0.001), atrofia en 17.6%, metaplasia en 31.4% y sólo se halló H.p. en 25%. Abraham et al.20 hallaron en 85% de pacientes con pólipos hiperplásicos, patología de mucosa inflamatoria, siendo más común la gastritis crónica activa por H.p. (25%), seguidos de la gastropatía reactiva (21%), de la gastritis atrófica metaplásica de tipo autoinmune (12%) y ambiental (8%); el 37% de los pacientes mostró al menos metaplasia intestinal focal. Hay otros estudios que fortalecen la asociación de los pólipos hiperplásicos con la gastritis crónica activa y con la presencia de H.p.8-9,13 Gheorghe et al.4 no encontraron sin embargo asociación con H.p. Como se puede ver, nuestro trabajo muestra resultados similares a los antedichos, respecto a que los pólipos hiperplásicos se desarrollan en un terreno con significativa presencia de inflamación y actividad; además se halló atrofia y metaplasia aproximadamente en la cuarta parte de pacientes, no llegando a ser su presencia estadísticamente significativa. Sin embargo, en función a estudios previos en nuestro medio, se esperaba una mayor frecuencia de infección por Hp, pero es posible que al no haberse tomado biopsias estandarizadas, ni haberse usado coloraciones histológicas especiales, se haya subestimado su presencia, por lo que se consideró pertinente no efectuar el análisis de esta variable en cada tipo de pólipo gástrico.

La mucosa circundante a los pólipos adenomatosos muestra distintas características en diferentes estudios. Gheorghe et al.4 encontraron correlación significativa de los pólipos adenomatosos con gastritis atrófica autoinmune. Meining et al.16 determinaron su relación con gastritis atrófica, y de forma menos contundente, con la presencia de H.p. Laxén et al.14 determinaron su correlación con metaplasia intestinal, la cual, según Nakano,19 se localiza fundamentalmente en antro. En nuestro estudio encontramos una asociación significativa del pólipo adenomatoso con inflamación de la mucosa circundante, la cual estuvo presente en todos los casos (p=0.0001), con algún grado de actividad en 81.4% (p=0.001), con atrofia y metaplasia en 72.7% (p=0.017).

La mucosa circundante de los pólipos de glándulas fúndicas fue en líneas generales normal, sólo con leve inflamación crónica, sin actividad, sólo en un caso se encontró atrofia leve, y no se halló metaplasia. Estos datos concuerdan con los reportes del desarrollo de estas lesiones en mucosa normal, sin gastritis atrófica.20

Finalmente se observó que los dos pólipos inflamatorios se asociaron a inflamación crónica y actividad de la mucosa circundante, sin presentar atrofia y sí metaplasia en un caso.
Al comparar el grado severidad de las alteraciones histológicas, se pudo ver que la mucosa circundante de pólipos adenomatosos, tuvo mayor grado de inflamación crónica, atrofia y metaplasia, que la de pólipos hiperplásicos, diferencia que fue estadísticamente significativa para las dos últimas características (p=0.019 y p=0.001 respectivamente). Sin embargo, la actividad fue ligeramente más severa en la mucosa circundante de pólipos hiperplásicos.

Con estos datos, uno puede inferir respecto a la patogénesis e historia natural, que los pólipos adenomatosos se desarrollan en un terreno con inflamación crónica de larga data, incluso con alteraciones histológicas como atrofia y metaplasia, de reconocida importancia como indicadores o condiciones de riesgo de cáncer gástrico; los pólipos hiperplásicos se desarrollan mas bien, en un terreno con inflamación crónica de menor severidad y duración, lo cual es sugerido por la significativa menor presencia de atrofia y metaplasia, que son cambios tardíos de la mucosa ante la noxa inflamatoria. Desde otro punto de vista, estas lesiones elevadas, podrían ser marcadores de daño inflamatorio gástrico en distinto estadío de evolución, lo cual se correlacionaría con el riesgo de cáncer gástrico, no sólo en la misma lesión elevada, sino también en la mucosa circundante. Por todo lo mencionado se sugiere, que para una evaluación contextual de los pólipos gástricos, debe examinarse cuidadosamente no sólo las lesiones elevadas, sino también toda la mucosa circundante, tomándose muestras para el estudio histológico respectivo de ambas regiones.

En conclusión, los pólipos hiperplásicos se asocian significativamente con presencia de inflamación y actividad en la mucosa circundante; los pólipos adenomatosos se asocian significativamente con presencia de inflamación, actividad, atrofia y metaplasia en la mucosa circundante; además, la severidad de atrofia y metaplasia fue significativamente mayor en la mucosa circundante de pólipos adenomatosos que de hiperplásicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. OBERHUBER G, STOLTE M. Gastric polyps: an update of their pathology and biological significance. Virchows Arch 2000; 437:581-590.

2. WATANABE H, JASS JR, SOBIN LH. WHO histological typing of oesophageal and gastric tumours. New York: Springer-Verlag 1990:19-20.

3. ABRAHAM SC. Gastric polyps: Classification and meaning. Pathol Case Rev 2002; 7:2-11.

4. GHEROGHE C, APOSTEANU G, GHEORGHE L, et al. Gastric polyps: Frequency, histologic types and their relationship to gastritis. Gut 1997; 41(4S):s59.

5. ORLOWSKA J, JAROSZ D, PACHLEWSKI J, et al. Malignant transformation of benign epithelial gastric polyps. Am J Gastroenterol 1995; 90:2152-2161.

6. GINSBERG GG, AL-KAWAS FH, FLEISCHER DE, et al. Gastric polyps: Relationship of size and histology to cancer risk. Am J Gastroenterol 1996; 91:714-717.

7. CASTILLO T. Lesiones elevadas de estómago: evaluación endoscópica e histológica. Tesis Doctoral UNMSM 1974.

8. LAURENCE K, GRIFFIN M. The relationship between gastric hyperplastic polyps and Helicobacter pylori. Gastroint Pathol 1998; 78:66.

9. SAITO Y, OHKUSA T, ENDO S, et al. Detection of Helicobacter pylori in gastric hyperplastic polyps: comparison between foveolar and fundic polyps. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4(S):s89-92.

10. ABRAHAM SC, SINGH VK, YARDLEY JH, et al. Hyperplastic polyps of the stomach: Associations with histologic patterns of gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001; 25:500-507.

11. MEINING A, RIEDL B, STOLTE M. Features of gastritis predisposing to gastric adenoma and early gastric cancer. J Clin Pathol 2002; 55:770-773.

12. ABRAHAM SC, SINGH VK, YARDLEY JH, et al. Hyperplastyc polyps of the esophagus and esophagogastric junction: Histologis and clinicopathologic findings. Am J Surg Pathol 2001; 25:1180-1187.

13. VEEREMAN WG. Hyperplastic gastric polyps associated with persistent Helicobacter pylori infection and active gastritis. Am J Gastroenterol 1990; 85:1395-1397.

14. LAXÉN F, KEKKI M, SIPPONEN P, et al. The gastric mucosa in stomach with polyps: morphologic and dynamic evaluation. Scand J Gastroenterol 1983; 18:503-511.

15. EL-ZIMAITY H, JACKSON FW, GRAHAM DY. Fundic gland polyps developing during omeprazole therapy. Am J Gastroenterol 1997; 92:1858-1860.

16. WISECARVER JL. Does proton pump inhibitor therapy promote formation of gastric polyps?. Am J Gastroenterol 1999; 94(3).

17. DECLICH P, AMBROSIANI L, GRASSINI R, et al. Fundic gland polyps: A still elusive entity on the eve of the year 2000. Pol J pathol 2000; 51:3-8.

18. ZWICK A, MUNIR M, RYAN CK, et al. Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland polyps of a patient with attenuated adenomatous polyposis coli. Gastroenterology 1997; 113:659-663.

19. NAKANO H. Study of the gastric mucosal background in patients with gastric polyps. Gastroint Endosc 1990; 36:39-42.

20. HARUMA K. Gastric mucosa in female patients with fundic glandular polyps. J Clin Gastroenterol 1991; 13:565-569.

21. ARCHIMANDRITIS A, SPILIADIS C, TZIVRAS M. Gastric epithelial polyps: a retrospective endoscopic study of 12974 symptomatic patients. Ital J Gastroenterol 1996; 28:387-390.

22. STOLTE M, STICHT T, EIDT S, et al. Frequency, location, and age and sex distribution of various types of gastric polyp. Endoscopy 1994; 26:659-665.

23. LJUBICI N. Benign epithelial gastric polyps: Frequency, location, age and sex distribution. Coll Antropol 2002; 26:55.

24. KOVALENKO VL. Morphological characteristics of hyperplastic and adenomatous stomach polyps. Arkh Patol 1998; 60:18.

Fernando Palacios Salas
Av. Olavegoya 1846, Lima 11
vipasal@hotmail.com