TRABAJOS ORIGINALES
Biopsia Hepática Transyugular: estudio Retrospectivo en 71 pacientes
Ernesto Quevedo*; Jesús Tan* ; Gustavo Araujo*; Humberto Morales**; Fabiola Távara*
*
Médico asistente. Servicio de Radiología General e Intervencionista del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud. Lima-Perú
** Médico residente. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud. Lima-Perú
RESUMEN
OBJETIVOS: El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y
seguridad de la biopsia hepática transyugular en el Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen-Essalud.
MATERIAL Y
MÉTODOS: Se estudiaron 71 casos de biopsia transyugular de enero del
2001 a julio del 2003 en el Servicio de Radiología, usando la aguja de
biopsia transyugular Quick Core de Cook. Los datos obtenidos fueron los
demográficos, las indicaciones de la biopsia transyugular, la calidad de
la muestra y las complicaciones.
RESULTADOS: Las
indicaciones para la biopsia transyugular fueron coagulopatía, ascitis e
insuficiencia renal crónica terminal. Se obtuvo una eficacia
diagnóstica en el 92.96 % de los casos con 11.27 % de complicaciones
menores. El promedio de espacios porta fue de 6.7, el promedio de número
de muestras fue de 2.6 y la longitud promedio del fragmento mayor fue
de 13.5 mm.
CONCLUSIÓN. La biopsia hepática transyugular es un
método eficaz y seguro, con el cual se pueden obtener muestras adecuadas
en un alto número de pacientes.
PALABRAS CLAVE: Biopsia hepática. Biopsia hepática transyugular.
SUMMARY
PURPOSE: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and
safety of transjugular liver biopsy at the Guillermo Almenara Irigoyen
National Hospital - EsSalud.
MATERIAL AND METHODS: A
total of 71 transjugular biopsy cases were studied from January 2001 to
July 2003 at the Radiology Department, using the Cook Quick Core
transjugular biopsy needle. Data collected included the patient
demographic data, transjugular biopsy indications, specimen quality, and
complications.
RESULTS: Transjugular biopsy
indications included coagulopathy, ascites, and terminal chronic renal
failure. Diagnostics efficacy was obtained in 92.96% of the cases, with
11.27% of minor complications. The mean number of portal triads was
6.7, the mean number of specimens was 26, and the mean length of the
largest fragment was 13.5 mm.
CONCLUSION: Transjugular
liver biopsy is a safe and effective procedure with which adequate
samples may be obtained from a large number of patients.
KEY WORDS: Liver biopsy, transjugular liver biopsy
INTRODUCCIÓN
La biopsia hepática transyugular (BHTY) es una técnica mínimamente
invasiva que permite obtener tejido con el fin de evaluar la naturaleza
de una enfermedad hepática difusa hasta en un tercio de los casos, en
los cuales existe una contraindicación a la vía percutánea (1). Las
indicaciones para este procedimiento incluyen lascoagulopatías,
trombocitopenia, ascitis, obesidad mórbida, pequeños hígados cirróticos
(2), pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en
hemodiálisis (3) o cuando se asocian con otros exámenes por vía
transyugular (4), pudiendo realizarse tanto en el hígado nativo como en
el hígado post-transplante. Este procedimiento fue descrito por primera
vez en animales por Dotter en 1964 (5). Luego en 1970, Weiner y Hanafee
realizaron el primer procedimiento en humanos (6), siendo Rosh en 1973
el que describió la primera serie donde se obtuvieron 36 biopsias en 44
pacientes sin complicaciones mayores (7). De allí en adelante las
publicaciones que son cada vez más numerosas y frecuentes, reportando
alta eficacia y mínima tasa de complicaciones.
En el
siguiente estudio se presentará la experiencia reciente del Servicio de
Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen-Essalud, donde se describen 71 casos de BHTY.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo donde se revisaron 71 casos de
biopsia hepática transyugular (BHTY) realizadas desde Enero del 2001 a
Julio del 2003 en el Servicio de Radiología General e Intervencionista
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud.
Las indicaciones fueron plaquetopenia < 100,000 mm3, INR > 1.5,
ascitis y la insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis. No se
usaron rutinariamente productos sanguíneos como plasma o plaquetas
previas al examen.
Los procedimientos fueron realizados con la aguja de biopsia hepática transyugular Quick-Core de Cook de 19G (fig.1).
Fig. 1: Extremo distal de la aguja de biopsia saliendo de la cánula coaxial
En el presente estudio se describen, las indicaciones, la calidad de la
muestra para obtener un diagnóstico histopatológico, la longitud del
fragmento mayor, el número de fragmentos obtenidos, el número de
espacios porta, y las complicaciones.
El procedimiento
se realizó en la sala de angiografía del Servicio de Radiología General
e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen -
Essalud. Previo al procedimiento se reevaluó la historia clínica, el
paciente estaba en ayuno con una vía periférica permeable.
Las funciones vitales fueron monitorizadas antes, durante y después
del procedimiento hasta su traslado a su servicio de origen, donde fue
seguido hasta su alta.
En el paciente no cooperante,
se realizó sedación con midazolam y en algunos casos se solicitó apoyo
de anestesiología para sedación mas profunda, no hubo necesidad en
ningún caso de anestesia general.
Se colocó al
paciente en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión. Luego de la
asepsia respectiva y ubicación de los campos estériles, se cateterizó
bajo guía fluoroscópica la vena yugular interna derecha por acceso
anterior; si no se tenía éxito el sitio de punción se desplazaba a la
vena yugular interna izquierda o a la vena yugular externa
derecha.
Luego, se cateterizó la vena cava superior y vena suprahepática derecha (Fig. 2a).
Se introdujo el sistema coaxial compuesto de un catéter y una cánula
metálica a través del cual se pasaba la aguja de biopsia. Antes de
tomar la muestra se daba un giro anterior al sistema y se tomaba la
biopsia (Fig. 2b). Luego de la obtención de cada muestra se realizó un control con contraste para verificar la ausencia de complicación (Fig. 2c). Se realizaron de 2 a 5 pases con la aguja.
Fig. 2a: Caracterización de la vena suprahepática derecha
Fig. 2b: Toma de la Muestra. La aguja sale del
sistema coaxial en dirección anterior
Fig. 2c: Control despues de la Biopsia sin observar
complicaciones
Una vez verificada macroscópicamente la obtención de muestras
representativas, se retiró el sistema y se procedió a realizar
compresión manual del sitio de punción para hemostasia.
Las muestras fueron remitidas a anatomía patológica en formol.
RESULTADOS:
La serie estuvo constituida por 71 pacientes de los cuales 41 fueron
de sexo masculino (57.74%), 30 pacientes de sexo femenino ( 42.26%). El
rango de edad fue de 16 a 72 años, con un promedio de 43.2 años en el
sexo masculino y 38.6 años en el sexo femenino.
Las indicaciones para la BHTY fueron (tabla 1),
coagulopatía 30 pacientes (42.25%), IRCT en 24 pacientes (33.80%),
coagulopatía mas ascitis en 9 casos (12.68%), ascitis en 7 casos
(9.85%), IRCT más ascitis en 1 caso (1.41%).
Se obtuvieron muestras en la totalidad de los 71 casos (Tabla 2), 66 de ellos (92.96%) fueron de calidad suficiente (Tabla 3)
para obtener un diagnóstico adecuado. El rango de longitud del
fragmento mayor fue de 5 a 22 mm ( promedio 13.5 mm), el rango de
números de fragmentos obtenidos fue de 1 a 4 ( promedio 2.6), el rango
de espacios porta obtenidos fué de 2 a 15 ( promedio 6.7).
El tiempo de examen fue de 15 a 30 minutos. Hubieron complicaciones menores en 8 pacientes (11.27%) (tabla 4),
en 5 de ellos (7.04%) hubo dolor abdominal persistente hasta las 2
primeras horas cediendo con antálgicos, sospecha de perforación capsular
en 1 caso (1.41%) que requirió control ecográfico a las 6 horas y que
no reveló accidente hemorrágico alguno, hematoma en el sitio de la
punción en 2 casos (2.82%). No hubo complicaciones mayores. Ningún
paciente recibió transfusión o hubo necesidad de laparotomía o
embolización.
Tabla 1. Indicaciones de la Biopsia Hepática Transyugular
Tabla 2. Eficacia para el diagnóstico Histopatológico
Tabla 3. Evaluación de la calidad de la muestra
Tabla 4. Complicaciones
DISCUSIÓN
En general la BHTY esta indicada para evaluar una patología hepática
difusa cuando existen contraindicaciones a una biopsia percutánea, en
particular en casos de coagulopatía o ascitis debido a que estos
pacientes tienen grave riesgo de sangrado a través de orificio producido
por la aguja de biopsia en la cápsula de Glisson, lo que no ocurre en
el caso de la BHTY, en la cual la cápsula permanece intacta y si hubiera
un sangrado, este se deriva hacia el torrente sanguíneo a través de la
vena suprahepática a manera de "autotransfusión".
Asimismo los pacientes con IRCT que se encuentran en estudio para
trasplante son evaluados por esta vía debido al riesgo de alteración de
la función plaquetaria y del perfil de coagulación que no son
corregibles completamente con la hemodiálisis (3).
Este examen se puede realizar en el mismo tiempo y aprovechando el mismo
acceso transyugular que se utiliza durante la colocación de una
prótesis intrahepática porto-sistémica (TIPS), una venografía
suprahepática o un estudio hemodinámico (4).
Además,
en estos pacientes no es común el uso de derivados sanguíneos como
preparación al examen, lo que evita la aparición de complicaciones
agudas o crónicas debido a su administración (8).
Si
bien en esta serie todas las biopsias correspondieron a hígados nativos,
este mismo procedimiento se puede emplear en hígados transplantados,
aún en el post-operatorio precoz (9,10).
Actualmente
la eficacia en la recolección de la muestra ha mejorado gracias al
desarrollo tecnológico del tipo de aguja (11,12), en especial el modelo
Quick Core (Cook), la que se utilizó para el presente estudio. Esta es
una aguja de biopsia semi-automática tipo tru-cut que posee una cámara
distal donde se aloja el tejido obtenido por corte, evitando así su
excesiva fragmentación.
Se describe a nivel mundial
una tasa de éxito de 80 - 97% (9,13), nuestros resultados muy próximos
al 93% se encuentran dentro de ese rango. Así mismo el promedio de
longitud del fragmento mayor fue de 13.5 mm, comparable al otros autores
(2).
Se encontraron mayores dificultades técnicas en
pacientes con IRCT donde el sitio de punción fue de mayor variabilidad,
en razón de presentar un sistema venoso cervical deteriorado por la
utilización de catéteres centrales a repetición. Otra dificultad fue la
horizontalidad de la vena suprahepática derecha con respecto a la Vena
Cava inferior, que no permitió una canulación fácil, corrigiéndose con
una guía metálica súper-rígida y haciendo inspirar profundamente al
paciente.
Se observó falla en la obtención de una
muestra adecuada, en hígados cirróticos, pequeños y duros, donde se
obtuvieron muestras muy fragmentadas con espacios porta insuficientes o
muestras no representativas, material inadecuado para su análisis.
Solo se observaron complicaciones menores en 8 casos (11.27 %), lo que
es comparable con otros resultados que van de 1.3 % a 20.3%,
reportándose una mortalidad de 0.1 a 0.5% (1,13).
La
complicación mas frecuente, observada en otras revisiones es la
perforación de la cápsula hepática que ocurre entre 0.5 a 5.8%,
generalmente en paciente con hígados cirróticos, pequeños, pero que en
su mayoría permanecen totalmente asintomáticos (14). En nuestro estudio
la principal complicación fue el dolor que sin embargo remitió con el
uso de antálgicos.
En conclusión, la biopsia hepática
transyugular es un método minimamente invasivo, seguro y efectivo, para
obtener muestras de tejido hepático en pacientes que presentan alguna
contraindicación a la biopsia percutánea.
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Dr. Ernesto Quevedo Rojas
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