TRABAJOS ORIGINALES

Biopsia Hepática Transyugular: estudio Retrospectivo en 71 pacientes


Ernesto Quevedo*; Jesús Tan* ; Gustavo Araujo*; Humberto Morales**; Fabiola Távara*

 * Médico asistente. Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud. Lima-Perú
** Médico residente. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud. Lima-Perú


RESUMEN

OBJETIVOS: El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la biopsia hepática transyugular en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-Essalud.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiaron 71 casos de biopsia transyugular de enero del 2001 a julio del 2003 en el Servicio de Radiología, usando la aguja de biopsia transyugular Quick Core de Cook. Los datos obtenidos fueron los demográficos, las indicaciones de la biopsia transyugular, la calidad de la muestra y las complicaciones.

RESULTADOS: Las indicaciones para la biopsia transyugular fueron coagulopatía, ascitis e insuficiencia renal crónica terminal. Se obtuvo una eficacia diagnóstica en el 92.96 % de los casos con 11.27 % de complicaciones menores. El promedio de espacios porta fue de 6.7, el promedio de número de muestras fue de 2.6 y la longitud promedio del fragmento mayor fue de 13.5 mm.
CONCLUSIÓN. La biopsia hepática transyugular es un método eficaz y seguro, con el cual se pueden obtener muestras adecuadas en un alto número de pacientes.

PALABRAS CLAVE: Biopsia hepática. Biopsia hepática transyugular.


SUMMARY 

PURPOSE: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of transjugular liver biopsy at the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital - EsSalud.

MATERIAL AND METHODS: A total of 71 transjugular biopsy cases were studied from January 2001 to July 2003 at the Radiology Department, using the Cook Quick Core transjugular biopsy needle. Data collected included the patient demographic data, transjugular biopsy indications, specimen quality, and complications.

RESULTS: Transjugular biopsy indications included coagulopathy, ascites, and terminal chronic renal failure. Diagnostics efficacy was obtained in 92.96% of the cases, with 11.27% of minor complications. The mean number of portal triads was 6.7, the mean number of specimens was 26, and the mean length of the largest fragment was 13.5 mm.

CONCLUSION: Transjugular liver biopsy is a safe and effective procedure with which adequate samples may be obtained from a large number of patients.

KEY WORDS: Liver biopsy, transjugular liver biopsy


INTRODUCCIÓN

La biopsia hepática transyugular (BHTY) es una técnica mínimamente invasiva que permite obtener tejido con el fin de evaluar la naturaleza de una enfermedad hepática difusa hasta en un tercio de los casos, en los cuales existe una contraindicación a la vía percutánea (1). Las indicaciones para este procedimiento incluyen lascoagulopatías, trombocitopenia, ascitis, obesidad mórbida, pequeños hígados cirróticos (2), pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en hemodiálisis (3) o cuando se asocian con otros exámenes por vía transyugular (4), pudiendo realizarse tanto en el hígado nativo como en el hígado post-transplante. Este procedimiento fue descrito por primera vez en animales por Dotter en 1964 (5). Luego en 1970, Weiner y Hanafee realizaron el primer procedimiento en humanos (6), siendo Rosh en 1973 el que describió la primera serie donde se obtuvieron 36 biopsias en 44 pacientes sin complicaciones mayores (7). De allí en adelante las publicaciones que son cada vez más numerosas y frecuentes, reportando alta eficacia y mínima tasa de complicaciones.

En el siguiente estudio se presentará la experiencia reciente del Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-Essalud, donde se describen 71 casos de BHTY.


MATERIAL Y MÉTODOS 


Se realizó un estudio retrospectivo donde se revisaron 71 casos de biopsia hepática transyugular (BHTY) realizadas desde Enero del 2001 a Julio del 2003 en el Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud.

Las indicaciones fueron plaquetopenia < 100,000 mm3, INR > 1.5, ascitis y la insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis. No se usaron rutinariamente productos sanguíneos como plasma o plaquetas previas al examen.

Los procedimientos fueron realizados con la aguja de biopsia hepática transyugular Quick-Core de Cook de 19G (fig.1).

 

Fig. 1: Extremo distal de la aguja de biopsia saliendo de la cánula coaxial



En el presente estudio se describen, las indicaciones, la calidad de la muestra para obtener un diagnóstico histopatológico, la longitud del fragmento mayor, el número de fragmentos obtenidos, el número de espacios porta, y las complicaciones.

El procedimiento se realizó en la sala de angiografía del Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - Essalud. Previo al procedimiento se reevaluó la historia clínica, el paciente estaba en ayuno con una vía periférica permeable. 

Las funciones vitales fueron monitorizadas antes, durante y después del procedimiento hasta su traslado a su servicio de origen, donde fue seguido hasta su alta.

En el paciente no cooperante, se realizó sedación con midazolam y en algunos casos se solicitó apoyo de anestesiología para sedación mas profunda, no hubo necesidad en ningún caso de anestesia general.

Se colocó al paciente en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión. Luego de la asepsia respectiva y ubicación de los campos estériles, se cateterizó bajo guía fluoroscópica la vena yugular interna derecha por acceso anterior; si no se tenía éxito el sitio de punción se desplazaba a la vena yugular interna izquierda o a la vena yugular externa derecha. 

Luego, se cateterizó la vena cava superior y vena suprahepática derecha (Fig. 2a). Se introdujo el sistema coaxial compuesto de un catéter y una cánula metálica a través del cual se pasaba la aguja de biopsia. Antes de tomar la muestra se daba un giro anterior al sistema y se tomaba la biopsia (Fig. 2b). Luego de la obtención de cada muestra se realizó un control con contraste para verificar la ausencia de complicación (Fig. 2c). Se realizaron de 2 a 5 pases con la aguja.

 

Fig. 2a: Caracterización de la vena suprahepática derecha


 

Fig. 2b: Toma de la Muestra. La aguja sale del 
sistema coaxial en dirección anterior


 

Fig. 2c: Control despues de la Biopsia sin observar 
complicaciones 


Una vez verificada macroscópicamente la obtención de muestras representativas, se retiró el sistema y se procedió a realizar compresión manual del sitio de punción para hemostasia.

Las muestras fueron remitidas a anatomía patológica en formol.

RESULTADOS

La serie estuvo constituida por 71 pacientes de los cuales 41 fueron de sexo masculino (57.74%), 30 pacientes de sexo femenino ( 42.26%). El rango de edad fue de 16 a 72 años, con un promedio de 43.2 años en el sexo masculino y 38.6 años en el sexo femenino.

Las indicaciones para la BHTY fueron (tabla 1), coagulopatía 30 pacientes (42.25%), IRCT en 24 pacientes (33.80%), coagulopatía mas ascitis en 9 casos (12.68%), ascitis en 7 casos (9.85%), IRCT más ascitis en 1 caso (1.41%).

Se obtuvieron muestras en la totalidad de los 71 casos (Tabla 2), 66 de ellos (92.96%) fueron de calidad suficiente (Tabla 3) para obtener un diagnóstico adecuado. El rango de longitud del fragmento mayor fue de 5 a 22 mm ( promedio 13.5 mm), el rango de números de fragmentos obtenidos fue de 1 a 4 ( promedio 2.6), el rango de espacios porta obtenidos fué de 2 a 15 ( promedio 6.7).

El tiempo de examen fue de 15 a 30 minutos. Hubieron complicaciones menores en 8 pacientes (11.27%) (tabla 4), en 5 de ellos (7.04%) hubo dolor abdominal persistente hasta las 2 primeras horas cediendo con antálgicos, sospecha de perforación capsular en 1 caso (1.41%) que requirió control ecográfico a las 6 horas y que no reveló accidente hemorrágico alguno, hematoma en el sitio de la punción en 2 casos (2.82%). No hubo complicaciones mayores. Ningún paciente recibió transfusión o hubo necesidad de laparotomía o embolización.

 

Tabla 1. Indicaciones de la Biopsia Hepática Transyugular

 

 

Tabla 2. Eficacia para el diagnóstico Histopatológico

 

 

Tabla 3. Evaluación de la calidad de la muestra 

 

 

Tabla 4. Complicaciones


DISCUSIÓN 

En general la BHTY esta indicada para evaluar una patología hepática difusa cuando existen contraindicaciones a una biopsia percutánea, en particular en casos de coagulopatía o ascitis debido a que estos pacientes tienen grave riesgo de sangrado a través de orificio producido por la aguja de biopsia en la cápsula de Glisson, lo que no ocurre en el caso de la BHTY, en la cual la cápsula permanece intacta y si hubiera un sangrado, este se deriva hacia el torrente sanguíneo a través de la vena suprahepática a manera de "autotransfusión". 

Asimismo los pacientes con IRCT que se encuentran en estudio para trasplante son evaluados por esta vía debido al riesgo de alteración de la función plaquetaria y del perfil de coagulación que no son corregibles completamente con la hemodiálisis (3).

Este examen se puede realizar en el mismo tiempo y aprovechando el mismo acceso transyugular que se utiliza durante la colocación de una prótesis intrahepática porto-sistémica (TIPS), una venografía suprahepática o un estudio hemodinámico (4).

Además, en estos pacientes no es común el uso de derivados sanguíneos como preparación al examen, lo que evita la aparición de complicaciones agudas o crónicas debido a su administración (8).

Si bien en esta serie todas las biopsias correspondieron a hígados nativos, este mismo procedimiento se puede emplear en hígados transplantados, aún en el post-operatorio precoz (9,10).

Actualmente la eficacia en la recolección de la muestra ha mejorado gracias al desarrollo tecnológico del tipo de aguja (11,12), en especial el modelo Quick Core (Cook), la que se utilizó para el presente estudio. Esta es una aguja de biopsia semi-automática tipo tru-cut que posee una cámara distal donde se aloja el tejido obtenido por corte, evitando así su excesiva fragmentación.

Se describe a nivel mundial una tasa de éxito de 80 - 97% (9,13), nuestros resultados muy próximos al 93% se encuentran dentro de ese rango. Así mismo el promedio de longitud del fragmento mayor fue de 13.5 mm, comparable al otros autores (2).

Se encontraron mayores dificultades técnicas en pacientes con IRCT donde el sitio de punción fue de mayor variabilidad, en razón de presentar un sistema venoso cervical deteriorado por la utilización de catéteres centrales a repetición. Otra dificultad fue la horizontalidad de la vena suprahepática derecha con respecto a la Vena Cava inferior, que no permitió una canulación fácil, corrigiéndose con una guía metálica súper-rígida y haciendo inspirar profundamente al paciente.

Se observó falla en la obtención de una muestra adecuada, en hígados cirróticos, pequeños y duros, donde se obtuvieron muestras muy fragmentadas con espacios porta insuficientes o muestras no representativas, material inadecuado para su análisis.

Solo se observaron complicaciones menores en 8 casos (11.27 %), lo que es comparable con otros resultados que van de 1.3 % a 20.3%, reportándose una mortalidad de 0.1 a 0.5% (1,13).

La complicación mas frecuente, observada en otras revisiones es la perforación de la cápsula hepática que ocurre entre 0.5 a 5.8%, generalmente en paciente con hígados cirróticos, pequeños, pero que en su mayoría permanecen totalmente asintomáticos (14). En nuestro estudio la principal complicación fue el dolor que sin embargo remitió con el uso de antálgicos.

En conclusión, la biopsia hepática transyugular es un método minimamente invasivo, seguro y efectivo, para obtener muestras de tejido hepático en pacientes que presentan alguna contraindicación a la biopsia percutánea.


BIBLIOGRAFÍA 


1. MCAFEE JH, KEEFE, EB, LEE RG and ROSH J. Transjugular liver biopsy, Hepatology 1992; 14(4):726-73

2. BRAVO AA, SUNIL G, SANJIV CH. Liver biopsy. NEJM 2001; 344(7):495-500

3. MUSSOI BRUNO R, LOSEKANN A, MESSIAS AA, MACIEL AC. Biópsia hepatica transjugular em pacientes em hemodiálise: Avalicao preliminar, J Bras Nefrol 1998; 20(1):18-21

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6. WEINER M, HANAFEE WN. A review of transjugular cholangiography. Radiol Clin North Am. 1979; 8:53-68.

7. ROSCH J, LARKIN P, ANTONOVIC R, DOTTER C. Transjugular approach to liver biopsy and transhepatic cholangiography. NEJM 1973; 289(5):227-231.

8. MCCORMACK G, MC CORMICK PA, NOLAN N. Transjugular liver biopsy: a review. Irish Medical Journal 2001; 94:11-14.

9. AZOULAY D, RACCUIA JS, ROCHE B, REYNES M, BISMUTH H. The value of early transjugular liver biopsy after liver transplantation. Transplantation 1996; 61(3):406-9.

10. ROMERO M, BANARES R, SALCEDO M, ALVAREZ E, Peligros I, Clemente G, Cos E. Diagnostic value of transjugular liver biopsy in liver transplant recipients. Gastroenterol Hepatol 1999; 222(10):493-6.

11. LITTLE AF, ZAJKO AB, ORONS PD. Transjugular liver biopsy: A retrospective study on 43 patients with the Quick-Core biopsy needle. JVIR 1996; 7:127-131.

12. BRUZZI JF, O'CONNELL MJ, THAKORE H, O'KEANE C, CROWE J, MURRAY JG. Transjugular liver biopsy: Assesment of safety and efficacy of the Quick-Core biopsy needle. Abdom Imaging 2002; 27(6):711-5

13. LEBREC D, GOLDFARB G, DEGOTT C, RUEFF B, BENHAMOU JP,. Transvenous liver biopsy: an experience based on 1000 hepatic tissue samplings with this procedure. Gastroenterology 1982; 83:338-340.

14. BRENARD R, HORSMANS Y, RAHIER J, DRUEZ P, GEUBEL A. Transjugular liver biopsy. An experience based on 500 procedures. Acta Gastroenterol Belg 1997; 60(2):138-41



Dr. Ernesto Quevedo Rojas
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