CONTRIBUCIÓN ESPECIAL
Enfermedad de Crohn Asociada a Lesión Pulmonar Focal
Martín Tagle*; José Barriga**; Andrés Piñeiro***
* Profesor Asociado de Medicina, UPCH.
** Fellow de Gastroenterología, Memphis, Tennessee, USA.
*** Neumólogo de Staff, Clínica "El Golf", Lima, Perú.
RESUMEN
Paciente masculinio de 40 años con diagnóstico reciente de enfermedad
de Crohn. Una radiografía de tórax de rutina mostró una lesión
redondeada, bien definida en lóbulo derecho inferior. Se realizó una TAC
de tórax confirmándose el hallazgo, describiéndose también
bronquiectasias. El paciente no presentaba síntomas respiratorios. Se
prescribe Sulfasalazina y corticosteroides con resolución rápida de
síntomas intestinales y de la opacidad pulmonar mencionada.
Describimos la presentación clínica de un varón con diagnóstico
reciente de enfermedad de Crohn en quien se encontró una lesión pulmonar
asintomática en estudios imagenológicos. Las complicaciones pulmonares
en enfermedad inflamatoria intestinal ha sido descritas previamente,
siendo más comunes en colitis ulcerativa que en enfermedad de Crohn.
Estas pueden comprometer el parénquima pulmonar, el árbol bronquial y la
pleura. La prevalencia y etiología de éstas lesiones son aún
desconocidas, y no se asocian necesariamente a actividad de enfermedad.
Se ha reportado anormalidades en las pruebas de función respiratoria
durante exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal, y si bien
los hallazgos pulmonares pueden presentarse con una diversidad de
síntomas, las presentaciones subclínicas se han descrito también. Las
manifestaciones pulmonares responden generalmente a corticosteroides,
como fue el caso en nuestro paciente.
SUMMARY
40 year-old male recently diagnosed with Crohn's disease. A routine
chest X ray showed a round, well defined opacity in right lung field. A
chest CT scan confirmed the finding and also described bronchiectasis.
Patient had no respiratory symptoms. He was prescribed with oral
sulfasalazine and corticosteroids with rapid improvement of intestinal
symptoms as well as resolution of the pulmonary opacity.
We describe the clinical presentation of a male newly diagnosed with
Crohn's disease who was found to have an asymptomatic pulmonary lesion
on imaging studies. Pulmonary complications have been previously
described in inflamatory bowel disease being more common in ulcerative
colitis than in Crohn's disease; these can involve the lung parenchyma,
the tracheobronchial tree, and the pleura. The true prevalence and
etiology of these lesions is currently unknown and are not necessarily
associated with bowel disease activity. Abnormal pulmonary functions
test have been reported during inflammatory bowel disease exacerbations,
and although pulmonary findings can present with a variety of symptoms,
subclinical presentations have also been described. Pulmonary
manifestations are usually steoid-responsive, as was the case in our
patients.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una entidad clínica
con compromiso mutisistémico conocido. Tanto la colitis ulcerativa
(CU) como la Enfermedad de Crohn (EC) pueden presentarse con una
variedad de manifestaciones extraintestinales. Las lesiones
pulmonares se han descrito previamente aunque son aún consideradas una
manifestación rara de EII. Presentamos el caso de un paciente con EC que
desarrolló lesiones pulmonares que mejoraron con corticosteroides.
REPORTE DEL CASO
Paciente peruano de 40 años, raza blanca, con antecedente de asma leve
y alergia a Aspirina, que presenta 2 semanas de dolor abdominal difuso
tipo cólico y diarrea con rasgos sanguinolientos. El paciente negaba
haber tenido episodios similares. El exámen físico se encontraba dentro
de límites normales. Los análisis de laboratorios eran descartables sólo
por anemia leve (Hb 12.5 g/dL), con un volúmen corpuscular medio normal
y un conteo de leucocitos de 6500/mm3 con diferencia normal.
Se realizó una colonoscopía que mostró ulceraciones difusas en el
colon con áreas "en empedrado", alternando con otras áreas de mucosa
normal, y sin compromiso a nivel del recto, hallazgos compatibles con
enfermedad de Crohn. Biopsias de las lesiones representativas mostraron
predominio de infiltrado linfocitario en la mucosa, submucosa y lámina
propia, lesiones ulcerativas, fisuras y granulomas con células gigantes
multinucleadas que confirmaron el diagnóstico de Enfermedad de Crohn.
Una radiografía de tórax de rutina mostró una opacidad pulmonar
redondeada en la región hiliar derecha, que media 23 mm (Fig. 1).
Una Tomografía Axial Computarizada del toráx se obtuvo, y mostró una
opacidad pobremente definida en el segmento anterior del lóbulo superior
derecho, así como bronquiectasias ocasionales en los segmentos apical y
posterior de los lóbulos inferiores (Fig. 2).
Figura 1.- Radiografía de tórax PA que muestra opacidad
redondeada de 23 mm en la región hiliar derecha, lóbulo
superior.
Figura 2.- Tomografía Axial Computarizada de tórax con contraste
EV que muestra opacidad difusa en el segmento anterior del lóbulo
superior derecho y bronquiectasias.
El paciente no tenía síntomas respiratorios y su saturación de oxígeno
en aire ambiental era normal. Se realizó una broncoscopía que no mostró
anormalidades (no se efectuó lavado bronquioalveolar o biopsia
transbronquial). Se le prescribió Sulfasalazina 3 g/día, Prednisona 40
mg/día, ácido fólico y profilaxis con Isoniazida 300 mg/día (debido a un
PPD de 15 mm). Los síntomas remitieron completamente. Tres meses
después, nuestro paciente fué sometido a una colonoscopía de control,
que no mostró evidencia alguna de actividad de enfermedad de Crohn. Se
obtuvo una nueva radiografía de tórax que fué informada como anormal con
resolución completa de la lesión pulmonar. (Fig 3).
Se inició reducción gradual de la dosis de Prednisona y el paciente se
encuentra en perfecto estado de salud al momento de esta publicación.
Figura 3.- Radiografía de tórax PA a los 3 meses, mostrando
resolución de la lesión pulmonar después del tratamiento con
corticosteroides.
DISCUSIÓN
Describimos la presentación clínica de un hombre con enfermedad de
Crohn de diagnóstico reciente, con hallazgo incidental de lesiones
pulmonares, que incluyó bronquiectasias y una opacidad redondeada que se
resolvió luego del tratamiento con corticosteroides orales. La
Enfermedad de Crohn, así como la Colitis ulcerativa son entidades
clínicas cuya asociación con manifestaciones sistémicas es conocida1,2.
Las lesiones pulmonares se han descrito por varios autores, siendo más
comunes en CU que en EC2-6. Estas lesiones pueden comprometer al
parénquima pulmonar, el árbol traqueo-bronquial o la pleura2,7. Una
variedad de lesiones se han descrito incluyendo inflamación sub-glótica,
bronquiectasias, bronquiolitis, bronquiolitis obliterans con neumonía
organizada (BOOP), alveolitis fibrosante, enfermedad intersticial
pulmonar, granulomas, núdulos necrobióticos y serositis2,3,5,6,8-14
(ver tabla 1).
TABLA 1.- PATRONES DE COMPROMISO PULMONAR EN EII
(adaptado de Camus P, et al. Medicine 1993; 72: 151-83)
La verdadera prevalencia de las complicaciones pulmonares en
enfermedad inflamatoria intestinal es desconocida actualmente3. Estas
manifestaciones frecuentemente son ignoradas y sub-diagnosticadas al
presentarse usualmente años después del inicio de la EII, aunque en
ocasiones se pueden presentar antes o, más raramente, concomitantemente
como lo reportó Camus (sólo 5% en su serie2. Cabe destacar que está bien
establecido que éstas lesiones no se asocian necesariamente a actividad
de EII15. Cuando se evalúa a un paciente con EII con lesiones
pulmonares concomitantes, es importante determinar el uso previo de
Sulfasalazina, ya que ésta droga puede asociarse a una serie de
hallazgos radiológicos no esperados2,16.
Además de las
lesiones pulmonares, se ha reportado casos de fisiología pulmonar
anormal, habiéndose descrito pruebas de función respiratoria alteradas
durante exacerbaciones de EII4,14,17. Heatley encontró pruebas de
función respiratoria anormales en 50% de su serie de pacientes con EII,
con un 25% exhibiendo una capacidad de difusión pulmonar anormal
(DLCO)14.
La presencia de enfermedad subclínica en
pacientes sin síntomas respiratorios también ha sido descrita18,19. En
nuestro paciente, él no tuvo síntomas respiratorios y los hallazgos en
la radiografía de tórax fueron puramente incidentales. Debído a la
rápida resolución radiológica con la administración de corticosteroides,
pensamos que ésta lesión puede haber sido un nódulo necrobiótico o BOOP
incipiente, ambos descritos en pacientes con CU y más raramente en
EC9,20. También se encontró bronquiectasias en la TAC. Este tipo de
lesiones han sido mencionadas en reportes anteriores2-4,6,7, y aunque
son más comunmente descritas en asociación con CU han sido también
reportadas en asociación con EC6. En este paciente no hay historia
previa de neumonía crónica o aspiración de cuerpo extraño que pudiese
explicar la presencia de bronquiectasias. Estas se asocian usualmente a
producción de esputo incrementada pero también pueden presentarse con
mínima sintomatología cuando no hay enfermedad extensa o severa como
aparentemente ocurrió en nuestro caso.
La etiología de
las manifestaciones pulmonares de EII sigue siendo desconocida, así
como su verdadera incidencia. De las series reportadas en la literatura,
los pacientes con CU tienden a estar afectadas con más frecuencia que
aquellos con EC2,3,6. Neilly afirma que las alteraciones de la función
pulmonar son menos comunes de lo que se reporta21.
Este reporte de caso debe alertar al clínico sobre la existencia de
manifestaciones pulmonares de la EII. Esto llevará a reconocimiento
temprano y tratamiento, considerando que éstas lesiones tienen una
respuesta dramática a la corticoterapia2,3,7,9. La duración de la
terapia no se conoce, aunque debería ser de varias semanas con
disminución gradual de la dosis de corticosteroides.
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