REPORTES DE CASOS CLÍNICOS
Ascitis Quilosa como Manifestación de un Linfoma Retroperitoneal
José A. Valdivia*; Silvia Rivera** ; Dhanny Ramírez*****; Raúl de los Ríos* ; Alejandro Bussalleu*** ; Jorge Huerta-Mercado****; José Pinto****; Alejandro Piscoya*
* Médico residente de Gastroenterología, Universidad Nacional Cayetano Heredia.
** Obstetriz Programa de PROCETS. Lima.
*** Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología del Hospital
Nacional Cayetano Heredia y Profesor principal de la UPCH.
**** Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
***** Médico Gastroenterólogo de la Universidad Nacional Cayetano Heredia.
RESUMEN
Se reporta el caso de ascitis quilosa en un paciente varón de 64 años,
sometido a laparoscopía diagnóstica a través de la cual se determinó su
etiología; se trata de un linfoma retroperitoneal con infiltración
hepática, un caso de presentación inusual en el cual se pudo determinar
el diagnóstico.
Palabras claves: Ascitis quilosa
SUMMARY
A case of Chylous Ascites was reported in a 64-year-old male patient
who underwent a diagnostic laparoscopy, through which its etiology was
determined. It is a retroperitoneal lymphoma with liver infiltration, an
unusual presentation of this disease, where diagnosis could be
determined.
Key Word: Chylous Ascites
INTRODUCCIÓN
Es importante contribuir a formar nuestro conocimiento a través de aquellas entidades que por su presentación inusual resultan un reto diagnóstico. Debemos ganar experiencia en base no solo a reportes internacionales sino también nacionales, condición que nos motiva además a realizar una revisión prolija de la literatura y desarrollar una discusión clínica que nos permita aclarar conceptos sobre una manifestación frecuente como es la ascitis, con aquellas características particulares que nos ayuden a interpretar y plantear las diversas etiologías que se pueden presentar. Es por esto que creemos relevante la publicación del presente caso clínico.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 64 años de edad, soltero, natural y
procedente de Lima, hospitalizado en junio del 2002 refiriendo un tiempo
de enfermedad de seis meses, de inicio insidioso y curso progresivo
caracterizado por distensión abdominal y astenia. Tres meses antes de
su ingreso se agrega tos seca esporádica, la distensión abdominal se
hace mucho mayor, apareciendo edemas en miembros inferiores y disnea,
esta sintomatología se intensifica la semana previa a su ingreso; el día
anterior presenta tres episodios de hemoptisis leve, motivo por el cual
acude a nuestro nosocomio.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Refiere una baja ponderal de 8kg. aproximadamente, hiporexia y estreñimiento.
ANTECEDENTES: TBC pulmonar (BK+) en 1967; recibió tratamiento durante
un año y se le realizó una lobectomía izquierda. Consumo de alcohol y
tabaco aproximadamente por 20 años hasta hace 25 años. Relaciones
sexuales sin protección.
EXAMEN FÍSICO: PA: 120/90, FC: 100 x min, FR: 24 x min, Peso: 55 kg.
Paciente en mal estado general, consuntivo, sobrehidratado, lucido y
orientado en las tres esferas, piel fría, edemas leves en miembros
inferiores; presencia de adenopatías bilaterales en cadena cervical
posterior de 2x1cm y ganglio supraclavicular izquierdo de 1x1cm.
Presencia de crépitos difusos en pulmones y disminución de murmullo
vesicular en tercio superior de hemitórax izquierdo. Ruidos cardiacos
rítmicos, no soplos. Abdomen distendido con circulación colateral y
ascitis a tensión, no es posible palpar visceromegalia.
EXAMENES AUXILIARES:
Hematocrito 38%, fórmula leucocitaria donde se evidencia linfopenia.
Pruebas de función hepática dentro de límites normales (TGO :25, TGP
:32), excepto una hipoalbuminemia leve.
-Serología para HCV, Ag HBs y AntiHbc: Negativos.
-BK en esputo dos muestras negativas, cultivo de esputo positivo para Asperguillus sp.
ENDOSCOPÍA ALTA: Sin alteraciones.
ECOGRAFÍA: Hígado de 13cm, líquido ascítico en gran cantidad, páncreas normal, bazo de 7.7cm y vena porta 13mm.
RADIOGRAFÍA DE TORAX: Infiltrado apical en hemitórx izquierdo, compromiso intersticial bilateral.
(Ver Figura 1).
Figura 1.
El paciente llega a la emergencia de nuestro hospital presentando
cuatro problemas importantes: ascitis, consunción, hemoptisis y
adenopatías; su enfoque inicial estuvo dirigido a buscar la posible
etiología basados en la historia clínica y los exámenes
auxiliares.
En el caso de nuestro paciente fue
determinante la paracentesis y el estudio del liquido ascítico, su
aspecto era lechoso, con mas de 500 leucocitos a predomino de
linfomononucleares, con características de exudado (Proteínas
3.45g/dl), un ADA en 96, una gradiente de albúmina menor a 1.1 y
triglicéridos en 1230mg/dl, lo que definió el diagnóstico de ascitis
quilosa (ver Fig. 2). Nuestro diagnóstico
diferencial se redujo a dos posibilidades: neoplasia y tuberculosis; una
semana después de su ingreso se pudo realizar una tomografía abdominal
donde se observó un conglomerado ganglionar retroperitoneal lo que
inclinó la balanza a favor de una neoplasia (ver Fig. 3).
Figura 2.- LÍQUIDO ASCÍTICO
Figura 3.- TOMOGRAFÍA ABDOMINAL
v
Con estos resultados el paciente fue sometido a una laparoscopía
diagnóstica encontrándose liquido ascítico abundante de aspecto lechoso,
aspirándose aproximadamente 9 litros, una masa de ganglios
conglomerados retroperitoneales y un hígado que macroscópicamente no
impresionaba patológico, no se encontró compromiso peritoneal (Figura 4
y 5).
LAPAROSCOPíA
Se realizó una biopsia de ganglio cervical previa a la laparoscopía,
la cual fue informada como hiperplasia reactiva, las biopsias obtenidas
de la masa ganglionar retroperitoneal fueron informadas como linfoma
folicular y el hígado presentaba infiltración severa por la neoplasia.
Figura 4.- Líquido ascítico en cavidad abdominal
Figura 5.- Imagen del hígado
Figura 6.- Masa retroperitoneal y vesícula
Figura 7.- Biopsia del conglomerado ganglionar
DISCUSIÓN CLÍNICA
Un 20% de ascitis no obedecen a hipertensión portal, son mas bien
secundarias a causas infecciosas malignas o pancreáticas que tienen
otra patogénesis. La presentación de ascitis en un 80% se debe a
cirrosis, un 10% son secundarias a neoplasias y en países en desarrollo
como el nuestro la tuberculosis es una infección prevalente y tiene un
porcentaje significativo dentro de su etiología (1).
La ascitis quilosa es una entidad que se caracteriza por la presencia
de líquido en la cavidad abdominal con aspecto lechoso por la presencia
de linfa que esta compuesta por quilomicrones y que característicamente
tiene un nivel de triglicéridos mayor a 200mg/dl, encontrándose con
frecuencia valores por encima de 1000mg/dl (2).
Figura 8.- INFILTRACIÓN HEPÁTICA
La linfa esta compuesta por el fluido del espacio intersticial que
consta de proteínas, lípidos y bacterias, tres mecanismos son descritos
para la producción de ascitis quilosa:
1.- Fibrosis de
los nodos linfáticos primarios, por neoplasias o infecciones como la
tuberculosis que obstruye el flujo de la linfa del intestino a la
cisterna quilosa.
2.- Exudación de la linfa de
las paredes de los megalinfáticos retroperitoneales que a través de una
fístula llegan a cavidad abdominal.(Anomalías congénitas mas frecuente
en niños)
3.- Megalinfáticos retroperitoneales dilatados por obstrucción del conducto torácico, generalmente por trauma (3).
En adultos las neoplasias son la primera causa de ascitis quilosa y
más de la mitad de estos casos obedecen a linfomas, otras neoplasias
incluyen a páncreas, colon, próstata, etc. Causas infrecuentes son la
cirrosis hepática, pancreatitis y tuberculosis (4,. 5 y 6)
En nuestro paciente el estudio tomográfico fue determinante para
pensar que el linfoma era la primera posibilidad a considerar, aun a
pesar de tener un ADA positivo en líquido ascítico que apoyaba la
hipótesis de tuberculosis. Un artículo publicado en la revista
Hepatology en 1999 comprobó que la sensibilidad del ADA en cirróticos
solo era alrededor del 30%, mientras que en neoplasias se encontraban
falsos positivos hasta en un 13% (7 y 8).
Por este
motivo era trascendente realizar un estudio laparoscópico en el paciente
para definir la etiología de la ascitis quilosa. Es importante resaltar
el rol de la laparoscopía en la evaluación de ascitis de origen
desconocido; un estudio realizado en Taiwán encontró carcinomatosis en
un 60.5%, tuberculosis peritoneal en 20.2%, cirrosis en 5.4% y
mencionan un caso de ascitis quilosa asociada a linfoma retroperitoneal
(9).
La tomografía abdominal junto con la laparoscopía
son los estudios que más contribuyen a alcanzar el diagnóstico; la
Linfangiografía es el estandar de oro en problemas de obstrucción pero
se tiene dificultades con sus complicaciones.
En
cuanto al tratamiento y el manejo de la ascitis quilosa se debe
considerar una dieta alta en proteínas y baja en grasas, con
triglicéridos de cadena media que son absorbidos directamente hacia el
flujo sanguíneo. Procurar la disminución de triglicéridos de cadena
larga que normalmente se transforman en monogliceridos y ácidos grasos
libres que a través de los quilomicrones son transportados por la
linfa. En pacientes que no responden al tratamiento la nutrición
parenteral total es una alternativa, así como el uso de somatostatina y
octreotide que obtienen buena repuesta fundamentalmente en ascitis
quilosa causadas por trauma o cirugía. El tratamiento de la enfermedad
subyacente es la piedra angular inclusive llegando a su total
resolución, fundamentalmente en causas infecciosas, inflamatorias o
hemodinámicas(10 y 11).
El estudio histológico
demostró que se trataba de un linfoma folicular de alto grado, el
linfoma folicular es considerado el linfoma no Hodking mas frecuente e
indolente, cuando la presentación es a través de masas abdominales
generalmente son asintomáticos y eventualmente desarrollan signos
obstructivos, ya sea a nivel del tracto urinario o como en nuestro caso
a nivel linfático produciendo ascitis quilosa(12 y 13).
Su presentación generalmente es alrededor de los 60 años, con un leve
predominio en mujeres, al momento del diagnóstico ya se encuentran
comprometidos el bazo, hígado y médula ósea en un 40, 50 y 60 a 70%
respectivamente. En los linfomas foliculares de alto grado la sobrevida a
los cinco años es alrededor del 26%, la terapia combinada de
quimioterapia y radioterapia es el tratamiento de elección mejorando la
sobrevida ( 2 ).
Al paciente no se le pudo ofrecer quimioterapia ya que no regresó a controlarse en nuestro hospital.
BIBLIOGRAFÍA
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