TRABAJOS ORIGINALES
Asociación entre síndrome de intestino irritable y síntomas depresivos en una población de nivel socioeconómico alto de Lima
Campos Hurtado, Guisela1; León Barúa, Raúl2; Villarreal Menchola, Juan3; Berendson Seminario, Roberto4; Cornejo Zapata, Carlos5.
1 Médico Cirujano.
2 Profesor Principal de Medicina, Universidad Cayetano Heredia.
3 Médico Internista, Hospital Arzobispo Loayza.
4 Gastroenterólogo, Hospital Cayetano Heredia.
5 Médico Cirujano.
RESUMEN
El Síndrome del Intestino Irritable (SII) es el desorden más común en la práctica gastroenterólogica. De otro lado, la depresión, también común, condiciona síntomas somáticos cuyas manifestaciones desorientan al médico sobre enfermedades viscerales, sobre todo concernientes al aparato digestivo. El objetivo principal del presente trabajo fue determinar la relación entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos, en una población de nivel socioeconómico alto en 5 distritos de Lima. Se realizó un estudio transversal de prevalencia de síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos, y se realizó un estudio de caso-control para estudiar la relación entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos. Fueron incluidas 300 personas. Se utilizó el Inventario de Beck para Depresión y los criterios de Manning para SII. Se encontró asociación significativa (p<0.05) entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos leves, con un OR=10.9 y asociación estadísticamente significativa entre síntomas depresivos moderados y síntomas gastrointestinales bajos (p=0.01 y OR=3.48). Se concluye que existe asociación entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos, en la población de nivel socioeconómico alto de 5 distritos de Lima, Perú.
Palabras clave: Síndrome de intestino iritable, depresión, nivel socioeconómico.
SUMMARY
Irritable Small Bowel (ISB) is the most common disorder of the gastroenterologic practice. In the other hand, depression, also common, and can to produce somatic symptoms that could to confound to physicians about visceral diseases, specially of the digestive tract. The main objective of this trail was to determine the relationship between digestive symptoms and depresive symptoms in a population of high socio-economical status of five districts of Lima. We design a transversal study of prevalence of symptoms of low digestive tract and depresive symptoms, and design a study of case-control to evaluate the relationship between symptoms of low digestive tract and depresive symptoms. It were included 300 persons. We used the Beck Inventory for Depression and the Manning Criteria for ISB. We found significative association (p<0.05) between symptoms of low digestive tract and mild depresive symptoms, with a OR=10.9 and significative statistically association between symptoms of low digestive tract and depresive symptoms (p=0.01, OR=3.48). We conclude there is an association between symptoms of low digestive tract and depresive symptoms in the population of high socio-economical status of five districts of Lima, Perú.
Key words: Irritable bowel syndrome, depression, socioeconomical level.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome del Intestino Irritable (SII) es el desorden más común en la práctica gastroenterológica. (1,2) Se caracteriza por presentar síntomas crónicos recurrentes que no pueden ser explicados por anormalidades estructurales o bioquímicas: dolor abdominal, disturbios defecatorios (urgencia, estreñimiento, sensación de evacuación incompleta, alteración de la frecuencia y consistencia de las heces) y sensación de distensión abdominal. (3,4) Desde 1978, Manning y col., (5) fueron los primeros en describir seis síntomas que orientan al diágnóstico de SII, siendo éstos los criterios más utilizados en investigación clínica, (6,7) hasta la actualidad.
Este desorden se asocia con significativos costos en salud y alta repercusión laboral y social, (8,9) pues su diagnóstico no es fácil, es necesario descartar otras enfermedades mediante una historia clínica exhaustiva y pruebas de laboratorio (parasitológicos, búsqueda de sangre oculta en heces, colonoscopía, biopsia rectal, ecografía, etc.). Aunque las causas de este síndrome no se conocen bien, hace tiempo se sabe que está relacionado con el estado psicológico del paciente. Ansiedad, depresión y otros desórdenes psiquiátricos se relacionan con SII, pues estos problemas incrementan la severidad del síndrome. Además, los pacientes con SII acuden más frecuentemente al médico luego de un problema de stress, depresión, duelo o algún otro estresor. (10) Del mismo modo, los eventos estresantes son más comunes en SII, y el stress correlaciona significativamente con el número de síntomas gástricos, días laborales perdidos, visitas al médico y más reactividad en personas con SII que en personas sanas, lo cual significa un gran impacto en la calidad de vida del paciente. (11,12) De otro lado, Hislop y otros han encontrado relación entre el SII y depresión. (13,14,15)
Los objetivos del presente trabajo fueron:
1.- Establecer prevalencias de síntomas gastrointestinales bajos y de síntomas depresivos, en una población de nivel socio-económico alto de Lima; y 2.- Estudiar la relación que puede existir entre estos dos grupos de síntomas en una población de nivel socioeconómico alto de Lima, Perú.
MATERIAL Y METODOS
Para cada objetivo se diseñó un estudio diferente. Para el primer objetivo, un estudio transversal de prevalencia. Para el segundo objetivo, un estudio caso-control.
Población
La población objetivo fue la de los 5 distritos de mayor nivel socioeconómico, según el Censo de 1993 del INEI. (16)
Criterios de Inclusión
- Individuos de 18 años o más, de ambos sexos.
- Individuos aparentemente sanos.
- Que accedan voluntariamente a resolver el cuestionario de autoevaluación.
Criterios de Exclusión
- Enfermedad concomitante.
- Haber recibido tratamiento antidepresivo en el último año.
- Haber tenido consulta médica por problemas gastroenterológicos en el último año.
Muestra
La recolección de datos la realizaron 3 estudiantes de medicina, entre enero de 1998 y diciembre de 1999; en los distritos de San Isidro, Miraflores, San Borja, Surco y La Molina. Las unidades de muestreo fueron las manzanas y los lotes en forma aleatoria. Si el lote correspondía a edificio residencial se seleccionaron los departamentos en forma aleatoria. Se entrevistó a la persona residente del inmueble, que respondió a la visita y cumplía los criterios. Se abordó 612 personas, para llegar al tamaño muestral de 300 (312 rehusaron responder), calculado según el programa EPIINFO 6, para un nivel de confianza de 95%.
Fuente de Información
Se hicieron 2 encuestas por cada entrevistado.
Test de Manning: 1.- Dolor abdominal que se alivia con la defecación, 2.- Disminución en la consistencia de las heces, que se acompaña de la aparición del dolor, 3.- Aumento en la frecuencia de las defecaciones, relacionado con la aparición de dolor, 4.- Distensión del abdomen, 5.- Presencia de moco en las heces, 6.- Sensación de evacuación incompleta. Consideramos puntaje compatible con SII, si los encuestados presentaban 3 o más síntomas en los últimos 3 meses, o más.
Inventario de Beck:
Inventario de autoevaluación con la siguiente graduación: >11
puntos, depresión leve; 17-30 puntos, depresión moderada; 31-40 puntos,
depresión severa.
Método
Definiciones Operacionales
1.- Síntomas depresivos: Consideramos síntomas depresivos según el Inventario de Beck arriba mencionado.
2.- Síntomas gastrointestinales bajos: Se buscó según los criterios de Manning.
3.- Caso: Se definió como caso a todo paciente con puntaje de 3 o más
según los criterios de Manning. Estos debían estar presentes durante los
últimos tres meses o más.
4.- Control: Los entrevistados que no cumplían con los criterios mencionados.
Manejo de Datos
Los datos fueron analizados con el programa SPSS9. Se consideraron variables discretas: sexo, distrito, grado de instrucción, estado civil, SII y depresión. Para variables continuas (edad), se verificó que los valores estuvieran dentro de rangos estadísticos para procesarlos como variables discretas.
Plan de Análisis
1.- Descripción de la población.
2.- Análisis multivariado de la población estudiada para determinar
comparabilidad entre los grupos distritales. Determinación de
homogeneidad en los grupos mencionados.
3.- Cálculo de OR por grupos distritales y su distribución.
Análisis de Resultados
Para estimar la prevalencia de de síntomas digestivos bajos, calculamos el número de personas que alcanzó el puntaje según los criterios de Manning, sobre los 300 encuestados. También se estimó la prevalencia de síntomas depresivos, leves, moderados o severos; calculando el número de personas que alcanzó el puntaje mencionado, sobre el total de 300 encuestados.
Para el segundo objetivo se estudió la relación entre síntomas gastrointestinales bajos y síntomas depresivos, mediante un análisis de caso-control. El análisis estadístico se hizo mediante la prueba de chi-cuadrado, considerando significancia estadística un valor de p<0.05 para análisis de 2 colas, la fuerza de asociación de variables se muestra con el OR.
RESULTADOS
Se estudió un total de 300 personas con edades entre 18 y 79 años. El promedio de edad fue 36 años. La distribución etárea se muestra en la tabla 1. Del total de la población estudiada, 168 (56%) fueron mujeres, y 65.7% estaba casada. La distribución por distritos se muestra en la tabla 2.
Del total de mujeres, 50 (29.8%) tuvieron síntomas depresivos y 43 (25.6%) tuvieron síntomas digestivos bajos. Del total de hombres, 39 (29.5%) tuvieron síntomas depresivos y 35 (26.7%) tuvieron síntomas digestivos bajos (tabla 3).
En cuanto a la depresión, 89 personas (29.7%) tenían síntomas depresivos. De ellos, 72 (80.9%) tenían síntomas depresivos leves, 12 (13.5%) síntomas moderados y 5 (5.6%) síntomas severos (tabla 4). De ese total, 50 (56.2%) eran mujeres (tabla 5). No hubo diferencia en el promedio de edades de los pacientes con y sin síntomas depresivos (36.5 y 37 años, respectivamente).
Hubo 78 personas con síntomas digestivos bajos (26% del total). De ellos, 43 (55.1%) fueron mujeres y 35 (44.9%), varones (tabla 5). La edad promedio en personas con síntomas digestivos bajos fue 37.3 años, y 36.7 en personas sin síntomas.
Cuando se cruzaron los síntomas depresivos con los síntomas digestivos bajos (tabla 6), se encontró que 25 personas (8.3%) sólo tenían síntomas digestivos bajos, 36 (12%), sólo tenían síntomas depresivos, mientras que en 53 personas (17.7%), coexistían ambos tipos de síntomas (gráfico 1). La asociación resultó significativa (p<0.05; OR: 10.9; IC95%: 6.0 - 19.8). La asociación entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos moderados también fue significativa (p=0.01; OR=3.48; IC95%: 1.3 - 8.9).
Resultados por Distritos
Los distritos mostraron homogeneidad para ocupación y edad. El análisis de multivarianza entre edad, sexo, ocupación y estado civil por distritos, no mostró diferencia significativa. Fue significativa la asociación entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos (p<0.05) en San Isidro, San Borja, Surco y La Molina. Cuando se determinó el OR por grupos distritales, se encontró un OR>1 en los cinco distritos.
DISCUSIÓN
Se desconoce el mecanismo fisiológico exacto del Sindrome de Intestino Irritable, sus síntomas son comunes a muchas entidades gastroenterológicas y responden a múltiples causas (2). Se postula una alteración en la motilidad gastrointestinal y una sensibilidad incrementada a estímulos como contracción y distensión. (17) Las personas con SII tienen aumentada la motilidad intestinal en respuesta a estimulación ambiental o entérica, factores psicológicos, balonamiento y la intervención de colecistokinina. (18) Se piensa que también interviene la dieta, cambios hormonales, alteración de la flora intestinal y desórdenes psicológicos. (19) Sobre la dieta hay estudios contradictorios acerca del suplemento de fibra en la dieta y el tratamiento del SII; pero se sabe que la intolerancia a la lactosa, el consumo excesivo de cafeína y otras drogas podrían intervenir de manera importante. En pacientes con SII el intestino es más vulnerable a diversos estímulos, y a sufrir otras enfermedades concomitantes. (17,20)
Los criterios de Manning no permiten hacer el diagnóstico de SII, por ello en este estudio se utiliza el término síntomas digestivos bajos. Para hacer el diagnóstico de SII se requiere excluir la presencia de otras enfermedades mediante historia clínica, exámenes auxiliares, laboratorio e imágenes. Los criterios de Manning no han sido validados en el Perú ni en idioma castellano y eso constituye una limitación de este estudio. Otra limitación fue la recolección de datos, por las características de la población y por los requisitos para hacer las encuestas. Pocas personas accedían a responderlas. Para determinar si la población es representativa de los distritos escogidos se realizó la prueba de homogeneidad entre distritos. Para determinar si los distritos son comparables, se realizó un análisis multivariable. Nuestra muestra es representativa de la población escogida
En cuanto a la depresión, para nuestro estudio utilizamos el Inventario de Beck, por ser un instrumento de autoevaluación con alto nivel de correlación (0.75) con la evaluación psiquiátrica, aunque no hace diágnóstico de depresión. (21,22) Este inventario evita la variabilidad del diagnóstico clínico, provee una medida estándar no afectada por la orientación del que lo administra, facilita las comparaciones con otros datos cuantitativos facilitando el manejo estadístico y, finalmente, puede ser un indicador más sensible de los cambios en la profundidad de la depresión, pues permite diferenciar entre pacientes sin depresión y con depresión leve, moderada o severa. (22) El inventario fue estandarizado en población peruana de Lima Metropolitana en 1985 por Novara, Sotillo y Warthon (22) y fue validado por Vega, Coronado y Mazzotti en población hospitalaria del Perú en el 2000. (23)
Honorio Delgado catalogó la depresión como una anormalidad de las tendencias instintivas (24). Se caracteriza por pesadumbre, falta de energía, de espontaneidad y de reacción de las tendencias instintivas normales; propensión a la tristeza y zozobra, subvaloración de sí mismo, sentimiento de culpa y acusación. También se encuentra dificultad, indecisión y lentitud para ejecutar los actos necesarios, ánimo apocado, impotencia para vivir e insensibilidad moral. La depresión condiciona síntomas somáticos, "equivalentes depresivos", que confunden al médico sobre enfermedades orgánicas, sobre todo concernientes al aparato digestivo. (24)
En nuestro medio, Hayashi (25) encontró, en la población general del distrito de Independencia, una prevalencia de 11.7% de transtornos afectivos, y de 6.9% para episodios depresivos mayores.
Un estudio transversal en población norteamericana, (26) realizado en 6 grupos poblacionales con tamaños muestrales considerables (n=3000 aproximadamente, por grupo), no pudo comparar los grupos porque no hubo estandarización en los criterios diagnósticos de SII. Talley y col. (27) realizaron un estudio para determinar la prevalencia del SII en 730 pacientes norteamericanos. Ellos evaluaron una población con 2 o más criterios de Manning y encontraron 17% de prevalencia de SII. Mencionan que la prevalencia hubiera decaído a 12.8% si consideraban 3 o más criterios. La presencia de 2 o más criterios de Manning tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad de 55%. La presencia de 3 o más criterios de Manning tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad del 76%. (9) Los factores sociodemográficos podrían ser determinantes en la presentación de dicha enfermedad; nosotros, en este primer estudio en población peruana, utilizando 3 o más criterios, encontramos una prevalencia de 26%, pero esto es en población de nivel socioeconómico alto, no hay estudios en otras poblaciones peruanas similares. Ayala (28) encontró, en una población peruana de nivel socioeconómico bajo (n=408), una prevalencia más alta de SII, 37.25%.
No encontramos diferencia significativa de los síntomas depresivos entre mujeres y varones. Hayashi, (25) encontró que en mujeres de nivel socioeconómico bajo, el trastorno predominante es depresión, siendo hasta 3 veces más prevalente que en varones. Sandler (26) encontró en Estados Unidos, de 2.4 a 3.2 veces más prevalencia de SII en mujeres que en varones. Hislop (13), encontró desórdenes afectivos en 67 pacientes con SII; y obtuvo mejoría en 80% de esos pacientes al recibir tratamiento antidepresivo. Kufoy, (29) utilizando el Inventario de Beck encontró más síntomas depresivos en pacientes peruanos con molestias gastrointestinales, que en pacientes sin molestias digestivas. Drossman (30), realizó un estudio multivariado en pacientes norteamericanos con y sin SII; evaluó dolor, personalidad, estado de ánimo, eventos estresantes en la vida y apoyo social. Los pacientes con SII reportaron dolor abdominal y diarrea más que los pacientes sin SII, alta frecuencia de trastornos de personalidad, eventos estresantes y trastornos psiquiátricos.
Figueroa (31) realizó un estudio transversal en pacientes peruanos hospitalizados buscando prevalencia de síntomas depresivos. Utilizó el Inventario de Beck, considerando depresión a partir de 13 puntos o más. Encontró 64.7% de prevalencia de depresión leve, y 49.6% de depresión moderada. No encontró diferencia respecto al sexo. Thompson (32) discutió múltiples causas que podrían explicar la patogénesis del SII. Refiere que la dieta pobre en fibra estaría relacionada con un menor tránsito intestinal como lo propone Nobaek (19), sin embargo el suplemento de dieta no es del todo satisfactorio en el tratamiento del SII. Whitehead (7) estudió dos grupos de mujeres norteamericanas con SII, unas no acudían al médico y otras sí. Concluyó que el estrés psicológico no se relaciona con SII, pero que la severidad de los síntomas, sobre todo del dolor, contribuye a la decisión de consultar al médico. Propuso dos explicaciones para el SII: una alteración motora y una causa psicológica.
Nuestros resultados indican fuerte asociación entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos en nivel socioeconómico alto, con un OR=10.9. Lo que es difícil establecer es la relación causa-efecto entre SII y depresión, no se sabe si los síntomas depresivos son una respuesta a la enfermedad física, o una manifestación de ella. (33,34)
Coronado (35) encontró 17.6% de prevalencia de trastorno depresivo mayor en población hospitalizada, sin relación entre depresión mayor y cuadros orgánicos, pero el mayor porcentaje de cuadros orgánicos en pacientes con depresión mayor correspondía a cuadros gastrointestinales.
Drossman afirma que no hay relación clara entre depresión y SII, lo que haría la depresión es que, el paciente que además tiene SII, consulte más al médico, esto constituiría un sesgo en los estudios realizados en pacientes que acuden a la consulta. (30) Lydiard (10) muestra que hasta 23% de los pacientes con SII presentan depresión mayor. Talley encuentra que 39% de los pacientes con SII presentaron distimia. (369)
Nosotros encontramos 29.7% de prevalencia para síntomas depresivos, similar a lo encontrado por Shiroma, (37) quien utilizó el Inventario de Beck considerando un puntaje >11 en población nikkei peruana, y encontró una prevalencia de 29%.
Este trabajo se realizó en un nivel socioeconómico alto, muchos estudios concluyen que el estilo de vida y aspectos socioeconómicos guardan relación con depresión. (38,39) Nosotros encontramos solo 5 casos de síntomas depresivos severos en nuestra población, no sabemos si en la población de nivel socioeconómico alto del Perú la prevalencia de depresión mayor es baja, o si en este grupo poblacional los individuos con depresión mayor acuden a consulta médica por su problema, y ello los haya excluído de este trabajo.
Es un hecho que los pacientes con SII experimentan más alteraciones de personalidad, estrés psicológico y comorbilidad. (7) La depresión tiene base orgánica, el SII podría tener también un componente orgánico en su patogénesis sin dejar de lado el aspecto psicológico. Se podría suponer que la relación entre estas patologías es resultado de alteraciones orgánicas; una explicación podría ser el eje "neuro-intestinal" que se refiere a la interacción neuronal entre el cerebro y el intestino. (10) El intestino responde a los estímulos nocivos, en parte, por activación del locus cereulus, que recibe aferentes del cerebro, esto desencadenaría alteraciones motoras. (40) Ello explicaría que muchos medicamentos psicoactivos mejoran los síntomas de SII; no solo de los disturbios en la motilidad sino en la percepción del dolor, que se encuentra exacerbado en aproximadamente 50% de los pacientes con SII. (41)
Sería interesante, en base a nuestros resultados, y los obtenidos por Ayala (28) en nivel socioeconómico bajo, surjan futuras investigaciones sobre factores de riesgo para SII o depresión, en población peruana.
CONCLUSIONES
1.- La prevalencia estimada global de síntomas depresivos en población adulta de nivel socioeconómico alto fue 29.7%.
2.- La prevalencia estimada global de síntomas digestivos bajos en población dulta de nivel socioeconómico alto fue 26%.
3.- Encontramos relación estadísticamente significativa entre la presencia de síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos leves (p<0.05, OR=10.9), y síntomas depresivos moderados (p=0.01, OR=3.8).
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