TRABAJOS ORIGINALES
Gastrectomía total por cáncer gástrico en pacientes mayores de 70 años
Eloy Ruiz1; Dolly Quispe2; Juan Celis1; Francisco Berrospi1; Eduardo Payet1.
1 Departamento de Abdomen Instituto Enfermedades Neoplásicas
2 Médico Serumista FAP
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la morbilidad y la mortalidad postoperatoria de la gastrectomía total por cáncer gástrico realizada en pacientes mayores de 70 años difiere de la mortalidad y morbilidad de pacientes jovenes.
Material y Métodos: Entre 1980 y 1999, se realizaron 411 Gastrectomias Totales por Adenocarcinoma Gástrico en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), de estas 78 correspondieron a pacientes de 70 o más años de edad (Grupo Anciano) y 92 a pacientes entre los 50 y 59 años de edad (Grupo Joven). Se revisaron las historias clínicas de ambos grupos y se compararon las características clínico patológicas, morbilidad y mortalidad postoperatoria, estancia hospitalaria y sobrevida.
Resultados: Entre los dos grupos no se encontró diferencia estadísticamente significativa con respecto a las características clinico patológicas, excepto en el estadio TNM, en el grupo anciano el 23.0% tenía estadio IV y en el grupo joven en el 43.5% (p=0.007). En los pacientes ancianos el tiempo operatorio promedio fue más corto (5.5 horas vs 6.0 horas, p=0.015)
La morbilidad del grupo anciano fue de 29.9% y la del grupo joven fue de 34.8%, la mortalidad post operatoria para el grupo anciano y joven fue de 4.6% y 2.2% respectivamente.
La neumonía fue la complicación postoperatoria más frecuente (14.8%) y la primera causa de muerte postoperatoria en el grupo anciano.
La estancia hospitalaria y la sobrevida fueron similares entre ambos grupos.
Conclusiones: La morbilidad y la mortalidad postoperatoria de la Gastrectomía Total por cáncer gástrico en ancianos no difiere de la encontrada en pacientes de menor edad.
Palabras clave: Cáncer Gástrico, Anciano, Morbilidad, Mortalidad
SUMMARY
Objective: To determinate if the postoperative morbidity and mortality after total gastrectomy for gastric cancer performed in patients older than 70 years of age were different with those of younger patients.
Material and Methods: From 1980 to 1999 411 total gastrectomies for gastric adenocarcinoma were performed at the Instituto de Enfermedades Neoplasicas (INEN) of these 87 were in older than 70 years of age (Elderly group) and 92 from 50-59 years of age ( Young group). We reviewed the clinical charts and compared the clinicopathological features, postoperative morbidity and mortality, hospital stay and survival from both groups.
Results: There was no significant difference between the two groups regarding clinicopathological features except with the TNM stage, there were in IV stage 23.0% in the elderly group and 43.5 % in the young group (p=0.007). The operating time in the elderly group was shorter than in the young group (5.5 hours vs 6.0 hours, p=0.015)
The postoperative morbidity and mortality for the elderly group were 29.9% and 4.6%, respectively and for the young group were 34.8% and 2.2%, respectively. Pneumonia was the most frequent postoperative complication (14.8%) and also was the first cause of postoperative death in the elderly group. Hospital stay and survival were no different between groups.
Conclusions: The postoperative morbidity and mortality after total gastrectomy for gastric cancer in the elderly were no different than those achieved in younger patients.
Key Words: Gastric cancer, Elderly, Morbidity, Mortality
INTRODUCCIÓN
El único tratamiento curativo para el Adenocarcinoma Gástrico implica la remoción del tumor con bordes de sección libres de neoplasia y la extirpación de todos grupos ganglionares potencialmente comprometidos.
Dependiendo de la localización, tamaño y profundidad de invasión del tumor, ambos objetivos pueden lograrse mediante una Gastrectomía Total (GT) o Sub Total. (GST)
La mortalidad postoperatoria de la GT es mayor que la de la GST, fundamentalmente por el mayor riesgo de fístula de la anastomosis esófago yeyunal (1-4)
Por otro lado, como resultado del incremento en la esperanza de vida, la población de ancianos con cáncer gástrico que puede ser resecado ha aumentado, generándose la necesidad de realizar gastrectomias en pacientes de 70 o más años.
Los reportes al respecto no son concluyentes, mientras algunos autores encuentran que la mortalidad post operatoria de la GT en ancianos es mayor que la encontrada en pacientes jóvenes (3-4) otros autores reportan lo contrario.(5-12)
Con la finalidad de contribuir al esclarecimiento de esta controversia se realiza el presente trabajo que analiza la experiencia desarrollada en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas en los últimos 20 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre Enero de 1980 y Diciembre de 1999 en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), Lima-Perú, se realizaron 411 Gastrectomias Totales por Adenocarcinoma Gástrico, de estas 78 correspondieron a pacientes con edad mayor o igual a 70 Años (Grupo Anciano) y 92 a pacientes entre los 50 y 59 años de edad (Grupo Joven).
Se revisaron las historias clínicas de ambos grupos para obtener las características clínico patológicas, la morbilidad y mortalidad post operatoria, así como la estancia hospitalaria y sobrevida.
Entre las características clínico patológicas se recolectó información relacionada a: edad, género, hemoglobina y albúmina pre operatorias anotándose los valores antes de cualquier de transfusión, se consignó asimismo la localización del tumor (13) y el estadio TNM (14).
El tiempo operatorio se registró en horas, la transfusión sanguínea intraoperatoria en Unidades de glóbulos rojos lavados (Unidades de 250cc). La estancia hospitalaria post operatoria fue el número de días comprendidos entre la fecha de la operación y el alta o muerte del paciente.
Como Morbilidad post operatoria se consideró a todas las complicaciones que pusieron en peligro la vida del paciente, requirieron de tratamiento intensivo y/o prolongaron la estancia hospitalaria y como Mortalidad post operatoria a cualquier deceso producido dentro de los treinta días después de la cirugía.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables discretas se compararon con la prueba del chi cuadrado y las variables continuas con la t de Student. La sobrevida se calculó por el método actuarial de Kaplan-Meier, para determinar si la diferencia entre las curvas era significativa se utilizó el log rank test.. Todo el análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 9.0 for Windows, considerando como nivel de significancia estadística valores de p < 0.05.
RESULTADOS
Las características clínico patológicas de ambos grupos se muestran en la Tabla N°1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar las características estudiadas excepto con relación al Estadio TNM. Se encontró que el Estadio IV era menos frecuente en el grupo anciano. (23% vs. 43.5%, p=0.007)
El tiempo operatorio promedio fue más corto en el grupo anciano. (p=0.015). (Tabla N°2)
No se encontró diferencia significativa entre la morbilidad post operatoria de los pacientes ancianos y pacientes jóvenes. (29.9% vs 34.8%, p > 0.005) (Tabla N°3)
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes del grupo anciano fueron las respiratorias, (14/ 87), las intra abdominales (10/87) y las relacionadas a fístula esofago yeyunal (5/87). (Tabla N°4)
La mortalidad post operatoria de los pacientes ancianos fue mayor que la de los pacientes jóvenes sin embargo esta diferencia no fue significativa (4.6% vs 2.2%, p > 0.05) (Tabla N°3)
La neumonía fue la primera causa de muerte postoperatoria en los pacientes ancianos (2/4) mientras que para los pacientes jóvenes fueron la fístula esófago yeyunal (1/2) y el absceso subfrénico (1/2). (Ver Tabla N°5).
La estancia hospitalaria promedio fue similar en ambos grupos (15.9 ± 14.0 días para el grupo anciano vs16.6 ± 16.6 días para el grupo joven. (Gráfico N°1).
DISCUSIÓN
El cáncer es una enfermedad maligna cuyo riesgo de desarrollarse se incrementa progresivamente con la edad, probablemente por la disminución de la capacidad de reparación del DNA dañado, el incremento de la actividad oncogénica, la acumulación de carcinógenos o una menor diferenciación clonal.(15-17)
Estas teorías son válidas para la mayoría de neoplasias malignas entre las que se encuentra el cáncer gástrico, por ejemplo en el Perú, el riesgo acumulado de desarrollar cáncer gástrico para un varón de 30 años es de 0.02%, mientras que para un varón de 70 años el riesgo se eleva hasta 2.4%. (18)
Por otro lado, producto del avance tecnológico, la mortalidad postoperatoria de la Gastrectomía Total (GT) se redujo significativamente, según MacIntyre y Akoh (1) quienes revisaron numerosas series publicadas entre 1970 y 1990 encontraron una disminución cercana al 50%, actualmente la mortalidad postoperatoria de la GT se ha reducido aún más y en centros especializados es menor al 5%. (2-10)
Debido a que los pacientes ancianos tienen una disminución de la capacidad física y generalmente presentan enfermedades comórbidas que afectan la tolerancia al estrés quirúrgico con el potencial incremento de la morblidad y mortalidad post operatoria, hasta la fecha no existe consenso en la indicación exacta de la GT en ancianos (3-12)
Según nuestros resultados la mortalidad post operatoria de los pacientes ancianos no difiere significativamente de la encontrada en los pacientes jóvenes lo cual concuerda con lo reportado por otros autores, como Bandoh (5) y Bittner (7) quienes si bien encontraron una tendencia a mayor mortalidad post operatoria en los pacientes, esta no fue significativa.
Otros autores señalan que incluso en pacientes mayores de 80 años la cirugía gástrica electiva no tiene una mayor mortalidad a diferencia de la cirugía de emergencia en la que el riesgo puede elevarse hasta el triple. (19-21).
Clásicamente la fístula esófago yeyunal era considerada una de las principales causas de muerte debido a que es una entidad difícil de tratar y usualmente mortal. (2,4) Actualmente con la introducción de la sutura mecánica, en series japonesas se reporta en el 3% de los casos (5,6,8) mientras que Wu (2) en China señala que su tasa es superior a la encontrada en series japonesas, admite que un punto fundamental para la disminución de esta complicación es la experiencia del equipo quirúrgico. Si bien nuestra tasa de fístula esófago yeyunal es aun alta (5.7% y 7.6% , para ancianos y jóvenes, respectivamente) la mortalidad asociada es baja.
Las muertes postoperatorias relacionadas a complicaciones pulmonares o cardiovasculares están relacionas a enfermedades comórbidas, las cuales según Bittner (7) pueden duplicar la tasa de complicaciones postoperatorias.
De ahí que, la evaluación pre operatoria en los pacientes ancianos seguida de un adecuado manejo peri operatorio ha demostrado ser un factor importante en la reducción de la tasa de morbilidad y mortalidad postoperatoria en nuestra serie así como en reportes alemanes (7), koreanos (19) y japoneses (8-12).
El tiempo operatorio de la GT en los ancianos fue significativamente más corto, y a diferencia de Walsh (21) que atribuye el menor tiempo operatorio a una menor radicalidad, en nuestra serie la radicalidad fue similar en ambos grupos ya que no hubo diferencia en el número de ganglios resecados. (51 ganglios en promedio)
Al respecto Korenaga recomienda realizar disección ganglionar tipo D2 en pacientes ancianos en buen estado general siempre y cuando no haya evidencia de enfermedad metástasica (10).
En relación a la sobrevida, no encontramos diferencia significativa entre los pacientes ancianos y los jóvenes, la tendencia de una menor sobrevida en los pacientes ancianos puede ser explicada posiblemente por la presencia de enfermedades comórbidas que no han sido evaluadas en este estudio, que según Moriguchi (12) reducen significativamente la sobrevida a partir del tercer año de seguimiento postoperatorio, así como que las curvas no están corregidas por la edad.
En conclusión la gastrectomía total por cáncer gástrico en pacientes mayores de 70 años es un procedimiento que tiene una morbilidad y mortalidad post operatoria similar a la morbilidad y mortalidad post operatoria de los pacientes jóvenes.
BIBLIOGRAFÍA
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