ARTÍCULO DE REVISIÓN
Inmunización activa conta Hepatitis A
Dr. Herman Vildózola Gonzales1
1 Prof. de Medicina UNMSM. Director del Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión-UNMSM
RESUMEN
Hepatitis A, una de las infecciones hepáticas mas extendida en el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, es ahora una enfermedad prevenible por una vacuna segura y efectiva.
En el presente articulo se hace un revisión de los patrones epidemiológicos cambiantes de la enfermedad, del desarrollo de la vacunas, las recomendaciones para su uso, y el efecto de la infección por virus A en pacientes con enfermedad hepática crónica así como los resultados de la vacunación en este tipo de pacientes.
Podemos concluir que la vacuna contra hepatitis A es segura y efectiva, tanto en personas sanas como en pacientes con enfermedad hepática crónica leve o moderada compensada, pero aun es incierta en pacientes con cirrosis avanzada y en recipientes de transplante hepático.
Palabra clave: Hepatitis A, Vacunación enfermedad hepática crónica
SUMMARY
Hepatitis A one of the most frequently extended liver infections in the word, specially in developing countries, in now a vaccine preventable disease with a safety and inmunogenic inactivated vaccine.
In this paper, we review of epidemiological changing patterns of hepatitis A, vaccine develop, recommendation for use of hepatitis A vaccine, and the effect of HAV infection on chronic liver disease patients and the results of vaccination in this kind of patients
Conclusions: The inactivated vaccine against hepatitis A is safe and immunogenic in health people as well as in patients with mild to moderate chronic liver disease without descompensation, but vaccination has unciertain efficacy in patients with advanced cirrhosis and in liver transplant recipients.
Key Words: Hepatitis A, Vaccination, Chronic liver disease
INTRODUCCIÓN
La hepatitis por Virus A (HVA) tiene una distribución mundial y es el más frecuente agente etiológico en casos de hepatitis viral en América Latina (1-5). Normalmente la infección es leve, sin embargo aproximadamente de 0.2 a 2% de los casos mueren de hepatitis fulminante, 20-30% de los casos requieren hospitalización (6) y los adultos con la enfermedad aguda estarán incapacitados por un promedio de 4 a 6 semanas. La duración de la enfermedad esta asociado con la edad (7) y la tasa de casos fatales es mas alta en las personas mayores (8)
El virus de hepatitis A, identificado en 1973 por microscopía electrónica por Feinstone en las heces de voluntarios que habían desarrollado hepatitis (9) presenta propiedades similares a las picornavirus, es pequeño de apenas 27nm, simétricamente cúbico, que presenta un genoma con una cadena lineal de RNA conteniendo 7478 nucleótidos y una capside con 4 proteínas (VPI a VP4) (10). Con técnicas muy sofisticadas se ha identificado a los VPI como la mayor proteína de superficie y se ha establecido su rol dominante en la formación de epitopes inmunogénicos neutralizantes de VHA (11,12). Una de las propiedades prominentes de la partícula de VHA es su excepcional resistencia; retiene su integridad física y actividad biológica a 56°C por 30 minutos o después del Clorinación (13). Esta propiedad es probablemente un factor muy importante en el mentenimiento y difusión del VHA dentro de las poblaciones. Cepas de VHA recuperadas en regiones distantes del mundo son antigénicamente similares (14,15). En humanos solo existe un serotipo y solo tiene pequeñas diferencias con las cepas de VHA de primates y parece que existe inmunidad cruzada protectora entre las 2 cepas (16)
La mejora en los programas de salud pública y condiciones sanitarias han tenido un impacto sobre el patrón de la infección por VHA en países en desarrollo (17,18), llevando a una declinación de la infección en las últimas décadas, cambiando de una enfermedad predominantemente de niños a una enfermedad de adultos con síntomas clínicos mas severo y curso mas prolongado (19,20).
Hasta 1992, en que se descubrió la vacuna, la administración de inmunoglobulina fue el único método disponible para la prevención de la infección y la enfermedad, que sin embargo tenía la limitación de una protección corta de apenas 3 a 6 meses, dependiendo de la dosis aplicada de inmunoglobulinas (21,22,23)
El desarrollo de una vacuna contra hepatitis A segura y efectiva y su comercialización en muchos países del mundo, abre una nueva perspectiva en el control de esta enfermedad; su uso creciente, especialmente en los grupos de mas riesgo, esta contribuyendo a reducir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad.
En la presente revisión, analizamos la información acumulada sobre la experiencia de su uso tanto en niños como en adultos, así como en pacientes con enfermedad hepática crónica susceptibles al VHA.
EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS A
Epidemias de hepatitis viral han sido descritas desde la antigüedad y fueron problemas importantes de salud pública, particularmente en las campañas militares en el siglo pasado. Durante la II Guerra Mundial, el hacinamiento, la higiene deficiente y la destrucción de los sistemas de alcantarillado fueron seguidos de masivas epidemias de hepatitis entericamente transmitida. Más de cinco millones de casos de hepatitis A fueron reportados en Alemania entre tropas y los civiles y en Francia (24)
La enfermedad ocurre en todo el mundo aunque las figuras de incidencia son inciertas debido a que la mayoría de casos son leves y no reportados. La incidencia varia geográficamente, con amplias diferencias en la prevalencia de país a país, que van de 13% de positividad del anti HAV en población adulta en Suecia a 97% en Yugoslavia (13)
En nuestro país desde 1984 se han realizado varios estudios de seroprevalencia de hepatitis A, principalmente en población adulta de diferente tipo, con 97,8% y 99% de positividad en personal hospitalario de alto riesgo (25, 26), 98% en población general adulta, personal hospitalario y personal militar y 82% en niños con 30% al año de edad y 98% a los 16 años. El más reciente estudio fue realizado en 1999 en Lima, en población infantil y adulta de dos grupos de acuerdo al estado socioeconómico (A-B y C-D), alcanzando 74% de positividad a los 14 años de edad en los grupos socioeconómicos bajos y 46.7% en los grupos socioeconómicos altos; siendo los porcentajes de positividad a los 39 años de edad de 90% para los grupos AB y 97.8% para los grupos CD(27)
La hepatitis A es primariamente diseminada por transmisión fecal oral. Ocurre en forma esporádica y epidémica, a partir de una exposición a agua o alimentos contaminados; por esta razón es muy importante el conocimiento de supervivencia y persistencia del virus A en ellos. Al respecto Sobsey et al (28) demostraron que el virus A persiste hasta 3 meses en agua fresca, agua servida y el suelo; por mas de 3 meses en agua de mar a 25° C, por un mes en superficie de polisterene y mas de un día en la crema de tortas; igualmente en ostras vivas mantenidas en agua de mar a temperaturas de 12°C a 24° C, persistió por mas de 5 días.
Las condiciones sanitarias de la población influencian marcadamente el número de infecciones, ocurriendo estas tempranamente en la vida cuando las condiciones sanitarias son pobres y existe hacinamiento. La exposición al VHA es retrasada con la mejora de las condiciones sanitarias y la higiene, resultando en un aumento en el número de personas susceptibles a la enfermedad. De acuerdo al desarrollo socio económico de los países se establecen patrones epidemiológicos de la hepatitis A; así en las áreas de mayor endemicidad la infección ocurre primariamente en niños muy pequeños (menores de 5 años) y la transmisión es de persona a persona. Son raros los brotes epidémicos. Ejemplos son países de Africa, el sudeste asiático y los más pobres de América Latina. En las áreas de alta endemicidad la infección ocurre primariamente en niños mayores (5-9 años), la transmisión es principalmente de persona a persona pero pueden ocurrir brotes epidémicos debido a alimentos o agua contaminada, sobre todo en escuelas, particularmente en las clases sociales mas altas (en este grupo estaría nuestro país). En áreas de endemicidad moderada, la infección ocurre principalmente en niños y adultos jóvenes, por transmisión de persona a persona; pueden ocurrir brotes epidémicos por agua y alimentos contaminados; ejemplo China Continental. En áreas de baja endemicidad como EE.UU, la enfermedad ocurre primariamente en adultos jóvenes, la transmisión se produce por diferentes vías y son comunes los brotes epidémicos. Finalmente en las áreas de más baja endemicidad como Suecia, la enfermedad ocurre casi exclusivamente en adultos. Los grupos de mayor riesgo son los viajeros a países menos desarrollados y los drogadictos. (29)
La viremia precede a la enfermedad clínica y la sangre presenta un potencial origen de infección. Sin embargo como con otros picornavirus, el periodo de infectividad es corto, no ocurre virema crónica y la hepatitis post-transfusión es rara (13); mas frecuentemente la transmisión ocurre de persona a persona; el periodo de máxima infectividad es el pródromos de la enfermedad, que es cuando se produce la máxima excreción fecal del virus.
HISTORIA Y DESARROLLO DE LA VACUNA
La hepatitis A es una de las viejas enfermedades conocidas de la humanidad, causando numerosos brotes epidémicos de ictericia que ha afectado a diversas poblaciones; fue especialmente común en campañas militares, por lo que su designación inicial fue "ictericia de campaña". En 1912 Cockayne (30) usó el término hepatitis infecciosa y en 1923 la enfermedad fué bien reconocida. En 1947, Fred Mac Callum (31) introdujo los términos hepatitis A y hepatitis B, para distinguir los dos tipos de hepatitis, terminología que fue adoptada por el comité de hepatitis viral de la OMS (32,33).
En 1973 el virus A fue claramente identificado por microscopia electrónica al examinar especímenes de heces de pacientes (9). Después de este acontecimiento se desarrollan rápidamente test de inmunoensayo altamente sensibles, para la detección de anticuerpos de tipo inmunoglobulina IgM e IgG que son definitivos para el diagnóstico de enfermedad reciente o infección previa (34).
En 1979 Provost y Hilleman (35) cultivaron exitosamente y pasaron seriadamente al VHA en cultivos celulares abriendo la posibilidad para el desarrollo de una vacuna.
En un brote epidémico de hepatitis A producida en una pequeña ciudad semi-rural cercana a Melbourne- Australia, I. Gust y col pudieron reproducir la enfermedad en 4 marmotas por inyección de 1 ml al 10% de extracto de heces de un paciente con hepatitis aguda ; a partir del virus aislado de heces, se prepararon un cultivo de células, donde se aisló la cepa designada HM175, la cual ha sido utilizada para la preparación de una de las vacuna que usamos ahora (36)
La frecuencia de infecciones por VHA ha declinado dramáticamente en muchos países industrializados y los cambios han sido atribuidos a mejoras de los estándares de salud publica. La reducción de la contaminación de agua y alimentos con la subsecuente interrupción de la difusión fecal-oral del virus, junto con mejoras en la higiene personal y estándares generales de salubridad, han producido cambios similares en los países en vías de desarrollo, como lo pudimos comprobar en un reciente estudio realizado por nosotros en Lima (27). Sin embargo esas medidas inespecificas tienen el efecto paradójico de un considerable incremento del número de adolescentes y adultos susceptibles, creando el escenario ideal para el desarrollo de grandes epidemias, tal como sucedió en Shanghai con mas de 300.00 casos (37). Esto es muy importante porque la infección adquirida en la edad adulta, en la mayoría de los casos causa una enfermedad sintomática, que se presenta con severidad mayor cuanto mayor es la edad del paciente. La tasa de casos fatales de hepatitis aguda A es de 2.7% por encima de 49 años de edad y también mas alto en individuos con enfermedad hepática crónica pre-existente (29,38). Una vez que ocurre la infección no hay terapia antiviral y el manejo de la hepatitis A aguda es solo con medidas de soporte; por lo tanto la prevención es la mejor forma de manejar el problema global de la hepatitis A.
La primera vacuna de la hepatitis A que se introdujo a nivel mundial fue Havrix (SmithKline Beecham, Philadelphia PA) en 1992, esta vacuna se prepara a partir de la cepa HM175 de VHA la que ha sido adaptada a células diploides humanas. Esta adaptación ha resultado en un aumento de la producción de antígeno y una aceleración del ciclo de crecimiento. La cepa de células adaptadas MRC-5 fueron desarrolladas y estudiadas como un candidato a vacuna viva. La línea de células MRC-5 es una línea normal de células diploides humanas y cumple con el requerimiento de la OMS y autoridades nacionales de control para una línea continua de células apropiadas para la producción de vacunas. Está libre de agentes extraños, muestra kariología normal y ausencia de tumorigenicidad. Esta línea celular se ha creado desde hace 30 años para la preparación de vacuna vivas e inactivas, tales como polio, rubéola, sarampión y paperas y la vacuna inactivada antirrábica. Tiene un buen récord de seguridad (39). La segunda vacuna contra hepatitis A introducida mundialmente fue Vaqta, (Merck & Co West Point, PA), preparada de la cepa CR326 F. Estas vacunas han mostrado ser eficaces y bien toleradas en extensos estudios clínicos que precedieron a su introducción en el mercado. Ambas vacunas son preparaciones de virus completo, producido por el crecimiento de VHA atenuados en cultivos de tejidos, seguidos por inactivación con formaldehído(40). Al no haber un estándar para el antígeno de VHA, es difícil e incierta la comparación entre ambas vacunas desde el punto de vista antigénico. Se han hecho algunos estudios clínicos comparativos entre las dos vacunas y prácticamente tienen la misma excelente inmunogenicidad (41,42). Estas dos vacunas han sido aprobadas por la FDA y se comercializan en EEUU desde 1995 Havrix y desde 1996 Vaqta.
ESTADO ACTUAL
Vacunas de Hepatitis A
Dos vacunas de hepatitis A, Havrix y Vaqta, disponibles en muchos paises del mundo, han sido ampliamente estudiadas en personas de todas las edades y han demostrado ser seguras y eficaces. En nuestro país sólo contamos con la vacuna Havrix, tanto en su presentación pediátrica conteniendo 720 unidades ELISA / 0.5 mL, como la adulta con 1440 UE / 1.0 mL.
Aunque la inmunidad a la hepatitis A se acerca al 100 % en los países en desarrollo y entre 90 y 97% de la población adulta de 30 a 39 años de Lima (27), la inmunidad en países industrializados como EE. UU. es baja, con solo un tercio de la población mostrando evidencia de infección pasada por el VHA (43); los países con este perfil epidemiológico, mostrará una población susceptible a hepatitis A y se reportan epidemias con complicaciones de la infección por el VHA en individuos mayores o personas con enfermedad hepática crónica pre-existente (44).
El esquema de dosificación de la vacuna inactivada Havrix contempla para los adultos(mayores de 18 años) dos dosis de 1440 UE / 1.0 mL la inicial y el refuerzo 6-12 meses después y para los niños (2 a 18 años) dos dosis de 720 UE / 0.5 mL con los mismos intervalos de tiempo. Por su parte la vacuna Vaqta utiliza una dosificación de 50 U / 1.0 mL para adultos mayores de 17 años con una dosis inicial y un refuerzo a los 6 meses y para los niños entre 2 y 17 años una dosis inicial de 25 U / 0.5 mL y un refuerzo a los 6-18 meses. (Tabla 1).
Un estudio sobre la termoestabilidad de la vacuna Havrix demostró luego de mantener la vacuna a 37°C por una semana y compararla con una vacuna control mantenida a 2°C-8°C que las tasas de seroconversión y niveles de anticuerpos fueron similares (93% y 96% y 283 y 314 mUI / mL respectivamente) un mes después de aplicar 720 UE (45).
Dos estudios controlados han confirmado la alta eficacia protectora de Havrix y Vaqta (20, 21).Vaqta obtuvo el 100 % de protección cuando se administró a 1,039 niños(46) y Havrix el 94% de eficacia protectora en 40,119 niños (47). Esas diferencias no se observaron cuando se estudiaron comparativamente ambas vacunas(41, 42).
Después de una dosis de 1440 UE de Havrix se observa una seroconversión de 88.1 % a los 15 días y de 98.3% a los 30 días con un nivel de anticuerpos de 466 mU / mL(48); a los 12 meses el 94.0% de los vacunados tenían anticuerpo en niveles entre 156 y 198 UI / mL; cuando se administró una dosis de refuerzo a los 6 meses, el nivel de anticuerpos se elevó de 189 mUI / mL a 4,383 mUI / mL y cuando la dosis de refuerzo se administró a los 12 meses se elevó de 176 mUI / mL a 4775 mUI un mes después, con una seroconversión del 100%. Con estos resultados no se considera necesario un test post-vacunación para evaluar la respuesta serológica.
Ambas vacunas son seguras y no se han reportado efectos adversos serios en el monitoreo post-comercialización. Igualmente en estudios clínicos previos a la comercialización se observaron efectos adversos leves a moderados y de corta duración (1-2 días). La frecuencia de síntomas adversos no cambia apreciablemente con sucesivas dosis de vacuna.
Los síntomas más comunes observados son cefalea (6.3%), otros síntomas generales (fiebre, malestar etc.) se observó en menos del 2.4%; los eventos adversos locales fueron dolor en el sitio de la inyección en 27 %,induración en el 7.6% y enrojecimiento, hinchazón en el 3.7%(49).
El nivel de anticuerpos protectores se proyecta que perduran por lo menos 20 años(50). Estas vacunas no se recomiendan para niños menores de 2 años y la seguridad en las gestantes no ha sido confirmada, pero teóricamente el riesgo para el feto es bajo. Tampoco son necesarios precauciones especiales cuando se vacunan personas inmunocomprometidas.
Recomendaciones para el uso de la vacuna de hepatitis A
En la tabla 2 se indican las recomendaciones más recientes del Comité Asesor de Prácticas de inmunización (ACIP) del CDC de los EE. UU. para el uso de la vacuna de hepatitis A.
Las categorías de uso incluye inmunización rutinaria de ciertos niños, vacunación de personas con riesgo incrementado y vacunación de personas en riesgo de más severa enfermedad. El CDC deja abierta la posibilidad de vacunar a los manipuladores de alimentos si las autoridades locales o los empleadores privados determinan que tal vacunación puede ser costo-efectiva.
Finalmente se ha demostrado el uso de la vacuna de hepatitis A para interrumpir la transmisión, durante brotes epidémicos comunitarios (51,52), aunque el CDC considera que la inmunoglobulina para la profilaxis post-exposición juega un importante rol en estas situaciones(50)
CONSECUENCIA DE LA HEPATITIS A EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
La hepatitis A aguda sobreimpuesta sobre una enfermedad hepática crónica ha sido asociada con hepatitis severa o fulminante. La mayoría de estudios publicados, sugiere que este es el caso para la hepatitis A sobreimpuesta sobre hepatitis crónica B y C y otras enfermedades hepáticas crónicas no virales (38, 53).
En un análisis de datos epidemiológicos de hepatitis A en EE. UU. reportados al CDC entre 1983 a 1988 (38,39), la tasa estimada de casos fatales fue 11.7% en pacientes con un diagnóstico subyacente de hepatitis crónica B, basadas en la detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y 4.6% en pacientes con enfermedad hepática crónica pre-existente (37,38). Esas tasas expresaban 58.5 y 23 veces más riesgo de muerte respectivamente que para pacientes sin enfermedad hepática. Este análisis también demostró que las muertes ocurrieron predominantemente en la gente de mayor edad (72.4% de las muertes fueron en pacientes mayores de 49 años); por otra parte, durante una epidemia de hepatitis A en Shanghai, China, en 1988 que afectó principalmente a adultos jóvenes, con una media de 28 años, la tasa de casos fatales en portadores del HBsAg fue 0.05% (37),que representó 5.6 veces más riesgo de muerte que en pacientes sin infección por el VHB. Esta tasa más baja de casos fatales en esta epidemia, puede deberse a que la media de edad de las personas afectadas fue menor que en el reporte del CDC (Ver Tabla 3). Por otra parte un estudio japonés demostró que la infección por el virus de hepatitis A en portadores" sanos " del HBsAg, el curso clínico fue diferente al de los pacientes con hepatitis A aguda sola (54).
Una reciente publicación de un grupo italiano (55) de un estudio prospectivo de 7 años de seguimiento demostró que en países endémicos, la infección aguda por el virus de hepatitis A en pacientes con enfermedad hepática crónica, puede resultar en altas tasas de morbilidad y mortalidad; siete de 17 (41%) pacientes con infección crónica por el virus de hepatitis C que tuvieron una superinfección con el VHA desarrollaron hepatitis fulminante, de los cuales murieron 6 (35%); esto contrastó con la superinfección en 10 pacientes con infección crónica por el virus de hepatitis B, en los cuales un paciente evolucionó con marcada colestásis, mientras los otros 9 tuvieron un curso no complicado. Esto difiere de lo encontrado en la epidemia de Shanghai y con el reporte del CDC, en los cuales si se aprecia un riesgo incrementado de muerte en los pacientes con infección crónica por el VHB, que se sobreinfectaron con el VHA. En el estudio de Vento y col.(55) Llama la atención la marcada tasa de hepatitis fulminante en pacientes con infección crónica por el VHC; es obvio que requiere confirmación.
Podemos resumir de los datos publicados, que la hepatitis A aguda sobrimpuesta en pacientes con enfermedad hepática crónica tiene las siguientes características: 1) Algunas, pero no todas las series demuestran que la superinfección con el VHA a pacientes con infección crónica por por VHB está asociado a enfermedad más severa y una tasa de fatalidad más alta comparado con individuos previamente sanos que presentan hepatitis A aguda; 2) Los pacientes con hepatitis crónica B o cirrosis, están en mayor riesgo comparados con los portadores "sanos" de HBsAg, cuando tienen una superinfección por el VHA; 3) Los pacientes con hepatitis A aguda sobreimpuesta a una infección crónica por el VHC tienen un marcado aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad, 4) Los datos sobre el resultado de la infección con el VHA en pacientes con otras enfermedades hepáticas crónicas son más limitadas, pero también sugieren que la severidad de la enfermedad empeora.(56)
VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS A EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRONICA
Las recomendaciones de la ACIP, tanto en 1996 como en 1999 promueve el uso de la vacuna contra hepatitis A en pacientes con enfermedad hepática crónica(50,57).
Un estudio abierto multicéntrico en 475 sujetos mayores de 18 años, divididos en 5 grupos: sanos (n=188), con hepatitis crónica C (n=104); con hepatitis crónica B (n= 46); con otras enfermedades hepáticas crónica de etiología no viral (n=70); y otro grupo con hepatitis crónica C (n=67) que fue vacunado con la vacuna de hepatitis B a efectos de comparar la seguridad de ambas vacunas. El resultado mostró que un porcentaje significativamente más alto de sujetos sanos (93%) seroconvirtieron después de una dosis de vacuna de hepatitis A, comparado con los pacientes de hepatitis crónica C (73.7%) y los de enfermedad hepática crónica de etiología no viral (83.1%); interesantemente después de la 2° dosis de vacuna contra hepatitis A, 7 meses después de la primera dosis, se produjo una seroconversión de 98.2% de los sujetos sanos, frente a 97.7% de pacientes con hepatitis crónica B, 94.3% de pacientes con hepatitis crónica C y 95.2% de pacientes con enfermedad hepática crónica no viral; sin embargo el titulo de anticuerpos contra el VHA fue significativamente más bajo en todos los grupos de enfermos (467 a 749 mUI/ mL) comparado con los sujetos sanos(1335 mUI / mL) (58).
En otro estudio publicado recientemente, realizado en 33 niños con edades de 2-15 años (media 10.7 años) que eran portadores crónicos del HBsAg (18 con HBeAg + y 15 con anti-HBe),recibieron 3 dosis de Havrix 360 UE / 0.5 mL con el esquema 0,1,6 meses, produciendo una tasa de seroconversión de 90.9%, 96.% y 100% respectivamente después de la 1°, 2° y 3° dosis (59).
Hay pocos estudios publicados que evaluaron la seguridad y eficacia de la vacuna de hepatitis A en pacientes con enfermedad crónica avanzada o recipientes de transplante hepático. Un pequeño estudio sugiere que los pacientes con enfermedad hepática en estadio final, responden considerablemente menos a dosis estándar de vacuna de hepatitis A (50 % de seroconversión) y los transplantados de hígado no responden (60). Otro estudio sin embargo mostró que el 97% de los pacientes que tuvieron un transplante respondieron a una dosis de refuerzo (61). Se necesitan más datos antes de establecer recomendaciones para el uso de esta vacuna en ese grupo de pacientes.
Test pre-vacunación para anti-HAV parece razonable en pacientes con enfermedad hepática crónica, teniendo en cuenta que por ejemplo en EE. UU. un tercio de la población adulta tiene anti-HAV detectable en suero(43, 62); mucho mayor justificación tiene esta prueba en nuestro país donde más del 90 % de la población adulta tiene anticuerpos contra el VHA (27).
En resumen la vacunación contra la hepatitis A es segura e inmunogénica en pacientes con enfermedad hepática crónica leve a moderada compensada; pero la vacunación tiene una eficacia incierta en pacientes con cirrosis avanzada y en recipientes de transplante hepático.
Un panel de consenso del Instituto Nacional de Salud de los EE. UU. recomendó que dentro del manejo de los pacientes con hepatitis crónica C, debe aplicarse la vacuna de hepatitis A y de hepatitis B(63). Por otra parte sabemos que los pacientes con enfermedad hepática crónica pueden estar en riesgo de un curso más severo si es infectado con VHA y puede progresar al estadio final de la enfermedad hepática y requerir un transplante con riesgo de una HVB de novo, por lo tanto parece razonable vacunar a estos pacientes con ambas vacunas, hepatitis A y B, tempranamente en la historia natural de su enfermedad hepática.
FUTURO
Vacuna combinada de hepatitis A y B
Una vacuna combinada de hepatitis A y B, Twinrix (Smithkline Beecham Biologicals, Belgium) es comercializada en la actualidad en muchos países del mundo, incluyendo el Perú; tiene una presentación de adulto conteniendo 720 unidades ELISA de antígeno inactivado del VHA y 20 mcg de HBsAg recombinante adsorbido en hidróxido de aluminio y fosfato de aluminio en un volumen de 1.0 mL y una presentación pediátrica conteniendo 360 UE de antígeno inactivado de VHA y 10 mcg de HBsAg recombinante en un volumen de 0.5 mL. Ambas se aplican con un esquema de tres dosis (0,1, 6 meses), por vía intramuscular (músculo deltoides). Al igual que las vacunas monovalentes, Twinrix es altamente inmunogénica, con baja tasa de efectos adversos, similar a la encontrada con la aplicación de las vacunas monovalentes (64-67); adicionalmente en un estudio muy reciente se demostró que se puede cambiar de una vacunación para hepatitis A y B con vacuna monovalente a una vacuna combinada (68)
Esta vacuna está particularmente recomendada en viajeros a áreas de alta endemicidad para hepatitis A y B, personal militar, hombres que tienen sexo con hombres, drogadictos intravenosos, trabajadores de laboratorios que manipulan VHA y VHB, o personas en riesgo elevado por sus prácticas sexuales y también adultos con enfermedad hepática crónica que tienen mayor riesgo de enfermedad más severa con la infección por VHA y VHB.
COSTO-EFECTIVIDAD Y VACUNA DE HEPATITIS A Y VACUNACIÓN UNIVERSAL
El costo de la hepatitis A en los EE. UU. fue estimado en 1997 en aproximadamente 489 millones de dólares(69); se especula que la vacunación de los niños en áreas con tasas de casos más alta que el promedio nacional, tal como lo recomienda la ACIP, puede reducir esos costos (50,70). Análisis previos han sustentado el costo-efectividad de la inmunización contra hepatitis A en niños(71), así como un reciente estudio en adolescentes en países con tasas mas altas de la enfermedad (72) mientras otros estudios en adultos no han demostrado que la vacunación es costo-efectiva para la población general (73). Igualmente un estudio de costo-efectividad de la vacunación contra hepatitis A en manipuladores de alimentos demostró la necesidad de establecer una política de vacunación para este grupo de población (74) El uso futuro de vacunas combinadas de hepatitis A y B tienen el potencial de reducir los costos de vacunación.
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