REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

 

Imagenología y fasciolasis de vías biliares: reporte de 4 casos

 

Dr. Miguel González-Carbajal Pascual¹; Dra. Ángela Elvírez Gutiérrez²; Dra. Sacha Lazo del Vallín³, Dra. Daimela Pupo Oliveros⁴; Dr. William Haedo Quiñones⁵; Dra. Ludmila Concepción Izaguirre⁶

 

¹ Especialista de 2do grado en Gastroenterología. Jefe del Departamento de Endoscopia del Instituto Cubano de Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Ciudad de la Habana.Cuba. 
² Especialista de 1er Grado en Imagenología. Jefa del Departamento de Radiología del Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de la Habana. Cuba.
³ Especialista de 1er grado en Imagenología. Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de la Habana Cuba
⁴ Residente de 3er año de Gastroenterología. Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de la Habana. Cuba.
⁵ Especialista de 2do grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de la Habana. Cuba.
⁶ Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Hospital Docente Universitario Calixto García Iñiguez. Ciudad de la Habana. Cuba. 

 

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RESUMEN

La Fasciolasis es una parasitosis cosmopolita. El desarrollo de algunos métodos diagnósticos en el terreno de la Imagenología, tales como la Ultrasonografía y la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, ha brindado la oportunidad de detectar la presencia del parásito en la vesícula biliar y vías biliares extrahepáticas. Se presentan 4 casos de Fasciolasis de las vías biliares en los que los hallazgos ultrasonográficos hicieron sospechar el diagnóstico, que posteriormente fue corroborado mediante un drenaje biliar y/o estudios coprológicos. Cuando no existe sospecha clínica del parasitismo, la ecografía puede posibilitar la presunción de la existencia del mismo. La CPRE tiene utilidad para confirmar la localización del trematodo en las vías biliares extrahepáticas. La Fasciolasis de vías biliares puede presentarse como un síndrome colestásico.

Palabras clave: Imagenología, Fasciolasis, en vía biliar, Ecografía.

 

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Summary:

Fasciolasis is a cosmopolitan parasitic disease. The development of some diagnostic methods in imaging such as ultrasonography (US) and endoscopic retrograde Cholangio pancrea tography (ERCP),have given the possibility of detecting the presence of the parasite in the gall-bladder and in the extrahepatic biliary tract. Four cases of Fasciolasis in the biliary tract are presented, in which the ultrasonographics findings suggested a diagnosis of Fasciolasis which was later confirmed by a biliary drainage and/or stool culture. When there is no clinical evidence of parasitism, ultrasonography may help to assume the presence of parasite. The ERCP has the possibility to confirm the localization of the trematode in the extrahepatic biliary tract. Biliary tract Fasciolasis may present as a colestatic syndrome. 

Key words: Imaging, Fasciolasis in biliary tract, ultrasonography.

 

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INTRODUCCIÓN

La Fasciolasis es una parasitosis cosmopolita ⁽¹⁾. En Cuba, el ganado bovino se encuentra relacionado con el mantenimiento de la endemicidad de este parasitismo, aunque también ha sido encontrado en el ganado bovino de las provincias occidentales. En nuestro país la infección humana se encontró, por primera vez, en 1923; a partir de 1931 comenzaron a desarrollarse investigaciones sobre fasciolasis humana y se han reportado, incluso, brotes epidémicos de esta enfermedad que se destacan sobre la endemicidad existente ^(2,3). 

Se ha considerado al berro (Nastortium Officinale), principalmente al que crece silvestre en la orilla de ríos o en terrenos húmedos, de gran importancia en la transmisión de la fasciolasis humana. De hecho, esta parasitosis está más extendida en aquellos países donde existe la costumbre de comer berro crudo en ensalada, como sucede en Europa occidental, África del norte, Cuba y Chile ⁽³⁾.

Los aspectos clínicos de mayor relevancia en esta entidad son los siguientes: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. También, se han reportado como rasgos clínicos importantes: astenia, anorexia, hepatomegalia de tamaño variable y casi constantemente dolorosa a la palpación ^(4,5).  Desde el punto de vista epidemiológico, el interrogatorio clínico resulta de sumo interés y en los pacientes sospechosos, establecer los antecedentes del consumo de agua de pozo sin hervir y la ingestión de berro contaminado, insuficientemente lavado ⁽³⁾.

El diagnóstico de la fasciolasis, por tanto, descansa en los antecedentes epidemiológicos, síntomas y signos clínicos antes mencionados y en el hallazgo del parásito o sus huevos en las heces fecales o en la secreción biliar. Es útil realizar estudios serológicos en busca de altos títulos de anticuerpos antiparasitarios ^(6,7).

El desarrollo de algunos métodos diagnósticos en el terreno de la Imagenología, tales como la Ultrasonografía (US) y la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), ha brindado la oportunidad de detectar la presencia del parásito en la vesícula biliar y vías biliares extrahepáticas ^(4,8).

Se ha reportado el hallazgo de fasciolasis de las vías biliares extrahepáticas mediante la realización de la CPRE, que brinda una imagen de múltiples defectos de lleno lineales o en forma de hojuelas en el interior del colédoco. La US es una exploración caracterizada por las escasas molestias que ocasiona al paciente y por su bajo costo, y ha mostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de diferentes entidades como la litiasis y la poliposis vesicular, la dilatación del colédoco y de las vías biliares intrahepáticas, así como en las afecciones hepáticas y pancreáticas. Los rasgos ecográficos de estas entidades han sido bien definidos por diferentes autores. Sin embargo, las características que puede brindar la localización de la fasciola hepática en las vías biliares extrahepáticas y, específicamente, cuando su localización es en la vesícula biliar, no han quedado tan bien establecidas como en las afecciones antes mencionadas lo que ha originado, en ocasiones, dificultades diagnósticas ⁽⁴⁾. 

A continuación presentamos 4 casos de fasciolasis de las vías biliares que se diagnosticaron en nuestro servicio en el período comprendido de enero de 1997 a diciembre del 2000, en los que los hallazgos ultrasonográficos hicieron sospechar el diagnóstico, que posteriormente fue corroborado mediante un drenaje biliar y/o estudios coprológicos. La localización en vías biliares fue confirmada por una CPRE. 

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

Caso N°1:

Paciente masculino, de 58 años de edad. 
Antecedentes patológicos personales: úlcera duodenal.
Antecedentes de tomar agua sin hervir y comer verduras mal lavadas (berro).

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente que desde hace 3 meses comenzó con dolor en epigastrio, de tipo cólico, de moderada intensidad, con irradiación difusa a todo el abdomen, que se presentaba unas dos o tres horas después de ingerir los alimentos, y alternaba con períodos de remisión, que se prolongaban durante dos o tres días.
Examen físico: (Datos positivos)
Abdomen: doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.
Exámenes complementarios:
Hemograma: Hemoglobina y hematocrito normales.
Leucograma: Eosinofilia 15% 
Heces fecales seriados: negativos
Drenaje biliar: huevos de fasciola hepática.
Ultrasonografía: Vesícula con imagen ecogénica redondeada, móvil (con movimientos bruscos) y sin modificación a los cambios de posición del paciente, que no emite sombra acústica, y aislada de la pared vesicular (Figura 1).

CPRE: se visualizan en el conducto colédoco varias imágenes de defecto de lleno de aproximadamente 1 cm de longitud y 3-4 mm de ancho, en forma de hojuelas móviles, con paso del contraste por esa zona y sin dilatación de las vías biliares por encima.

Caso N°2:

Paciente masculino, de 48 años de edad.
Antecedentes patológicos personales: úlcera péptica e historia anterior de fasciolasis coledociana en el año 1994.
Antecedentes de ingerir agua sin hervir y verduras sin lavar (berro).

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente que hace aproximadamente 2 meses comenzó con dolor en epigastrio de tipo cólico de moderada intensidad, con irradiación difusa a todo el abdomen y de aparición postprandial.
Examen físico: negativo.
Exámenes complementarios:
Hemograma: Hemoglobina y hematocrito normal.
Leucograma: Eosinofilia de más del 15 %. 
Heces fecales: huevos de fasciola hepática.
Drenaje Biliar: huevos de fasciola hepática.
Ultrasonografía y CPRE: se describen imágenes semejantes a las del caso anterior.

Caso N° 3:

Paciente femenina de 36 años de edad, que comía verduras mal lavadas. Clínicamente no presentó diferencias sustanciales con los dos casos anteriores. La ecografía y CPRE realizadas pusieron en evidencia imágenes que fueron similares a las ya descritas. El diagnóstico se confirmó al realizar un drenaje biliar.

Caso N° 4:

Paciente masculino de 50 años de edad.
Antecedentes patológicos personales de úlcera duodenal.
Antecedentes de haber consumido gran cantidad de berro unos 2 meses antes de los primeros síntomas.

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente que acude con dolor epigástrico e íctero de instalación rápida que llegó a ser muy marcado en un período de 15 días, coluria, acolia, astenia y pérdida de peso de aproximadamente 15 libras.

Examen físico: Ictericia marcada.
Abdomen: doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.
Amilasa sérica: normal.
Hallazgos ultrasonográficos: Dilatación moderada de vías biliares intrahepáticas y del colédoco. Vesícula muy distendida con bilis de éstasis. Páncreas ligeramente hipoecogénico con dilatación del conducto de Wirsung.
CPRE: Dilatación moderada de vías biliares y del colédoco. Llamó la atención una imagen de defecto de lleno de forma ovoidea en el tercio inferior del colédoco y la dilatación quística de la rama izquierda de la vía biliar intrahepática (Figura 2).

Posteriormente, durante el llenado de la vesícula se visualizaron imágenes de defecto de lleno en su interior sospechosas de litiasis. No fue posible canular el conducto de Wirsung. Se decidió realizar una esfinterotomía endoscópica y se pasó la cesta de Dormia sin extraerse cálculos.

Después de la esfinterotomía endoscópica este paciente mejoró clínicamente y hubo una disminución de la ictericia, la coluria y la acolia.

Un ultrasonido realizado 1 semana después mostró vías biliares normales, vesícula de tamaño normal con una imágen dotada de movimientos rápidos y bruscos, de forma redondeada, que no emitía sombra acústica, ni se adosaba a las paredes vesiculares, el páncreas no presentó alteraciones. Se indicó un drenaje biliar que mostró huevos de fasciola. 

Todos los pacientes fueron tratados con Bithionol y tuvieron una evolución clínica satisfactoria.

DISCUSIÓN

En los cuatro pacientes fue común la presencia de antecedentes epidemiológicos que permitían sospechar una fasciolasis; en uno de ellos, incluso, existía el antecedente de una infestación anterior por fasciola. No obstante, estos datos no permitían excluir totalmente otras entidades nosológicas. En los tres primeros pacientes, cuando se indicó la ecografía, se encontraron signos sugestivos de fasciolasis de localización vesicular consistentes en una vesícula con imágenes ecogénicas de configuración ovoidea, móviles, de aproximadamente 1 centímetro de longitud, que no emitían sombra acústica y que se encontraban separadas de la pared vesicular. Como un rasgo característico de esta entidad, se pudo precisar la existencia de movimientos bruscos, rápidos y autónomos en los que no interferían los cambios de posición del paciente. Ello permitió descartar el diagnóstico de litiasis vesicular, la que, como es sabido, no está dotada de movimiento propio y emite una sombra acústica bien definida. También pudieron excluirse otras masas intravesiculares, como los pólipos y tumores malignos, que aunque carecen de sombra acústica, no están animadas de movimiento. De esta manera, se realizó el diagnóstico ultrasonográfico de fasciolasis de localización vesicular. Se descartaron otras parasitosis como la ascariasis, cuya localización en vías biliares produce imágenes ecogénicas de forma tubular, alargada y de mayor tamaño, que en ocasiones, pueden ocupar toda la vesícula enrollándose sobre sí mismas en forma de caracol. 

Aunque en estos tres casos los hallazgos ultrasonográficos permitieron sospechar el diagnóstico de fasciolasis vesicular, se realizó el diagnóstico parasitológico que se efectuó a través del drenaje biliar y/o el estudio de las heces fecales.

Para documentar la existencia del parásito en las vías biliares extrahepáticas se indicó una CPRE cuya utilidad en esta entidad, ha sido reportada ^(9,10). En los tres primeros pacientes se pudieron visualizar mediante esta exploración, de forma muy clara, los cuerpos de fasciola dentro del colédoco, lo que fue útil para confirmar que las imágenes descritas en la vesícula biliar durante la Ultrasonografía, se correspondían con fasciolas adultas.

Especial interés posee el último paciente que se presentó clínicamente con un síndrome colestásico. Cuando se le realizó ultrasonografía se encontró una dilatación de vías biliares intrahepáticas y del colédoco, una vesícula muy dilatada ¾en la que durante la primera ecografía no se patentizaron signos sugestivos de fasciolasis y una dilatación del conducto de Wirsung lo que planteó como posibilidades diagnósticas la neoplasia de páncreas o una pancreatitis muy severa. Durante la CPRE se identificó una imagen sospechosa de cálculo en el colédoco distal que no pudo ser atrapada con la cesta de Dormia. La presunción diagnóstica de fasciolasis de vías biliares surgió durante la segunda ecografía al identificarse las imágenes móviles características del tremátodo en la vesícula lo que motivó la indicación del drenaje biliar que corroboró el diagnóstico.

Estos datos indican que la fasciolasis de vías biliares puede presentarse como un íctero colestásico. Por tanto, este es un diagnóstico que debe ser evaluado, sobre todo, cuando se conocen antecedentes epidemiológicos compatibles con una infestación por fasciola ⁽¹¹⁾.

CONCLUSIONES

1- La Ultrasonografía es útil en el diagnóstico de la fasciolasis de vías biliares; las imágenes ecográficas móviles son características de la localización vesicular de esta entidad.

2- Cuando no existe sospecha clínica del parasitismo, la ecografía puede posibilitar la presunción de la existencia del mismo.

3- La CPRE tiene utilidad para confirmar la localización del tremátodo en las vías biliares extrahepáticas. 

4- La Fasciolasis de vías biliares puede presentarse como un síndrome colestásico.

 

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