CONTRIBUCION ESPECIAL
Tratamiento laparoscópico de los Quistes hidatidicos hepáticos
Dr. Gustavo Salinas Sedó1; Dr. Carlos Velásquez Hawkins2; Dra. Lil Saavedra Tafur3
1 Clínica Maison de Santé
2 Clínica San Pablo
3 Clínica San Borja
RESUMEN
En el tratamiento de los quistes hidatídicos hepáticos se han experimentado diversas técnicas quirúrgicas que van desde la aspiración, drenaje, capitonaje o marsupialización, hasta la escisión completa del mismo acompañada de resección segmentaria hepática. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se inician nuevas opciones de abordaje para esta patología relativamente frecuente en nuestro país.
En el presente trabajo mostramos la técnica laparoscópica que usamos para el tratamiento de los quistes hidatídicos hepáticos. Se realiza el diagnóstico por criterios de imágenes, epidemiológico y de laboratorio. Se inicia tratamiento médico con Albendazol 400 mg por día durante 90 días, previos a la cirugía. Usamos antibiótico profilaxis con un bactericida de amplio espectro.
La cirugía se realiza con el paciente en posición decúbito dorsal y con portadas: umbilical; 10mm para la óptica angulada (30-45°), epigástrico, 10 mm para el aspirador de 10mm, subcostal derecho sobre la línea medioclavicular. 5mm para aspirador de 5mm y pinzas, y subcostal derecho sobre la línea axilar anterior para pinzas. Se realiza una laparoscopía diagnóstica y reconocimiento del quiste hepático. Se introducen gasas embebidas de CINa al 21% rodeando el quiste y especialmente la parte más protuida que será la zona de trabajo.
Luego se realiza la punción del quiste, tomando muestras para laboratorio en búsqueda de escólex al examen en fresco, aspiración del contenido e inyección de CINa al 21% que permanece 5 minutos, realizando estos recambios 4-5 veces. Se toma un segmento de las paredes del quiste y adventicia que va a anatomía patológica. De encontrarse la membrana germinativa e hidátides hijas, se introduce uno o más bolsas de extracción de piezas para recogerlas. Se extrae con sumo cuidado la germinativa y las hidátides hijas para colocarlas en las bolsas y aproximarlas a la portada epigástrica, para desde fuera extraer su contenido hacia un recipiente con CINa al 21%.
Seguidamente se retiran una por una las gasas introducidas anteriormente, de ser posible en el interiorde una de las bolsas, se realiza la aspiración de todo líquido residual y se coloca una porción del epiplon mayor al interior de la cavidad residual, fijada al borde de la misma con puntos de sutura reabsorvible 2/0 y una sonda multifenestrada 16F que se exterioriza por una de las portadas laterales.
El manejo postoperatorio es similar al de colecistectomía laparoscópica. Se reinicia la vía oral al término del ileo postoperatorio (12 a 24 horas), manejo del dolor, deambulación temprana y el alta hospitalaria depende de la persistencia del drenaje externo (48 a 72 horas).
Palabras clave: Hidatidosis hepática, Cirugía laparascópica.
SUMMARY
In the treatment of the liver hydatid cyst, many surgical techniques have been used, from aspiration, drainage, marsupialization to the complete excision of the cyst with segmentary liver resection. With the appearence of laparoscopic surgery new chances for the treatment of liver hydatidoses come to us in this frequent pathology in our country.
In this paper we show the laparoscopic technique used in some patients seen by us in the last years. After we made the diagnosis, we gave medical treatment with Albendazol 400 mg per day during 90 days, prior to surgery. We also used antibiotic prophylaxis with wide spectrum antibiotics.
Surgery was performed with the patient in dorsal decubitus with ports: umbilical; 10mm for angled optics (30-45°), epigastric;10mm, for right subcostal in the mid collar bone position. 5mm for aspiration and forceps and right subcostal and front axillar line.
We performed a diagnostic laparoscopy to visualize the cyst. We introduced soaked gauzes with ClNa 21% surronding the cyst specially in the more protuded zone.
Afterwards we punctured the cyst and took laboratory samples searching for the scolex in the direct exam, then we injected ClNa 21% in the cyst. It stay for 5 minutes and we made rechanges for 4-5 times. We take a piece of the wall cyst and adventicy for pathological examination. We take out the germinative layer and the daughter´s hydatides with care to put them in extraction bags to leave out their content in a ClNa 21% recipient.
Finally we retrieved the gauzes previously introduced, we suck the remaining fluid and introduce a piece of epiplon inside the residual cavity, fixed with suture points to the border and left a 16F fenestrated probe that is left outside by a lateral port.
The postoperative management is the same as the laparoscopic colecystectomy. The oral route begins when the postoperative ileum is over (12 to 24 hours), treatment of the pain, prompt deambulation and discharge in relation of the external drainage(in average after 48 to 72 hours).
Key words: Liver Hydatidosis, Laparoscopic surgery.
INTRODUCCIÓN
La Hidatidosis es una zoonosis, enfermedad propia de los animales, que eventualmente sepresenta como una infestación en el ser humano.
Esta infestación se produce por el parasitismo de la Taenia echinococcus o Echinococcus granulosus (1). Su frecuencia en el hombre depende de la incidencia de enfermedad en los huéspedes intermediarios como son el ganado bovino, ovejas, cerdos y carnívoros. Las zonas de endemia más intensa son las zonas ecuatoriales de América del Sur, Australia, Nueva Zelandia y partes de Africa del Sur. En Latinoamérica los países con mayor incidencia son Uruguay, Perú y Chile.
Los parásitos se alojan más frecuentemente en el hígado con el 70% de los casos y en el 25-33 % son quistes múltiples. En el 85% de las veces afecta el lóbulo derecho (2). Otrosórganos comprometidos son el pulmón, encéfalo, piel, hueso, riñón, etc., tomando la forma de un quiste o vesículas esféricas llamadas hidátides.
La hidátide o quiste hidatídico es un complejo patológicoformado por la adventicia (reacción fibrosa inflamatoria crónica como respuesta del tejido huésped al quiste, de menor presencia en los quistes pulmonares y cerebrales), la hidátide está compuesta de la membrana hidatídica conteniendo en su interior el líquido hidatídico y la arenilla hidatídica donde se encuentran los escólex (cabeza de taenia) que nacen de las cápsulas prolígeras que a su vez se desarrollan de la membrana hidatídica. Cada escólex (hay aproximadamente 400,000 escólex por un mililitro de arenilla hidatídica) puede escapar para formar una nueva hidátide si sale de su quiste original.Existe un grave riesgo de contaminación y de una reacción anafiláctica severa durante la cirugía o traumatismos en losórganos huésped.
Siendo ésta la presentación usual de los quistes hidatídicos, pueden ocasionalmente tener la presencia de hidátides hijas como una reacción de defensa del parásito frente a la resistencia que ofrece el órgano huésped: isquemia, evacuación del líquido, infección, contaminación con bilis, etc. Suelen presentarse más comúnmente en los quistes hidatídicos hepáticos.
Poco más frecuente aún es encontrar la involución del quiste con su reabsorción y calcificación de la membrana,presentándose como una masa gelatinosa calcificada.
El tratamiento (3) de los quistes hidatídicos del hígado es básicamente quirúrgico con la punción, toma de muestra, recambio del liquido hidatídico por una solución escolicida,aspiración del contenido de la hidátide y extracción de lasmembranas y vesículas hijas. Las técnicas mas comúnmente usadas se diferencian básicamente en el tratamiento de la cavidad hepática residual:
- Capsulorrafía, llenando la cavidad residual con solución salina estéril y se cierra la adventicia sin drenaje, que puede quedar totalmente intrabdominal o se sutura al peritoneo parietal en la pared abdominal anterior, para facilitar el posterior drenaje percutáneo ante la posibilidad de Infección de la cavidad
- Marsupialización, sutura de los bordes de la cavidad a la pared abdominal anterior y se colocan varios drenes al interior de la cavidad, que pueden ser como drenaje abierto laminar o cerrado tubular.
- Omentoplastía, se usa el epiplon para llenar la cavidad residual y se sutura a los bordes de la cavidad residual, el pedículo vascular absorbe la exudación.
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica (4, 5) se inician nuevas opciones en el tratamiento quirúrgico de esta patología relativamente frecuente en nuestro país.
En el presente trabajo mostramos básicamente la técnica del tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica de los quistes hidatídicos hepáticos. Nuestra experiencia inicial nos ha permitido desarrollar los diversos pasos para el tratamiento que requiere de sumo cuidado y concentración durante el acto quirúrgico a fin de evitar complicaciones intraoperatorias, generalmente fatales, debido a la intensa reacción anafiláctica y siembra de la arenilla hidatídica.
MANEJO PREOPERATORIO
El diagnóstico de quiste hidatídico hepático se realiza por criterios de imágenes, epidemiológico y de laboratorio.
La ultrasonografía o ecografía hepática nos muestra una imagen hiporrefringente con o sin estructuras en su interior, rodeada por una zona de parénquima hepático hiperrefringente. De valor apreciable para el control preoperatorio durante el tratamiento médico y en el postoperatorio para la evaluación de la cavidad residual (figura 1) (6).
La tomografía axial computarizada nos muestra con mayor claridad la definición anatómica, localización y el contenido del quiste. Su costo mas elevado hace de este examen poco útil como control postoperatorio (figura 2) (7).
La resonancia magnética nuclear y especialmente la colangiorresonancia nos permite determinar en el preoperatorio la presencia de fístulas biliares, las que requieren un tratamiento quirúrgico adicional.
El criterio epidemiológico se basa en la procedencia o estancia previa en zonas endémicas y donde coexistan los huéspedes intermediarios como son el ganado bovino, ovejas o cerdos como portadores de hidátides y los carnívoros (perros o lobos y zorros en las zonas rurales) como portadores de la taenia adulta.
Básicamente en los exámenes de laboratorio se busca la presencia de anticuerpos específicos contra los componentes de la hidátide. La inmunoelectroforesis permite la precipitación de los complejos antígeno anticuerpo formando arcos o curvas, que tenidos con un colorante forman el "arco V", considerado como patognomónico de la hidatidosis (8). Sin embargo, esta prueba tiene muchos falsos negativos cuando son quistes hialinos o no existe exposición del antígeno al mecanismo inmunológico del huésped. Otros exámenes que pueden realizarse son la hemaglutinación, la inmunofluorescencia y la reacción al látex, poco usados por altos falsos positivos (9, 10, 11).
El otro grupo de análisis en la confirmación de hidatidosis hepática se realiza en el mismo acto operatorio al tomar la muestra del líquido en la punción del quiste y buscando "en fresco" la presencia de escólex o de restos de la membrana teñida.
Una vez realizado el diagnóstico presuntivo iniciamos el tratamiento médico con Albendazol 400 mg al día (1, 2), vía oral, por espacio de 90 días previos a la cirugía electiva. Se recomiendan cuidados para evitar traumatismos hacia la zona hepática que pudieran romper el quiste.
Usamos antibiótico profilaxis en todos tos casos con un derivado penicilínico de amplio espectro, una dosis previa y dos dosis en el postoperatorio inmediato.
TECNICA QUIRÚRGICA
Con el paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general se realiza el pneumoperitoneo por una incisión transumbilical y aguja de Verres o técnica abierta de estar indicada. Se mantiene el pneumoperitoneo con una conexión en Y para dos trócares por las pérdidas rápidas de C02 en pasos posteriores. Se recomienda presiones intrabdominales no mayores de 12mmHg. Se coloca un trocar de 10 mm por donde pasa la óptica de preferencia angulada a 30-45°. Se realiza una laparoscopia y evaluación inicial de la cavidad abdominal.
De acuerdo a la localización del quiste hepático los siguientes trocares y portadas serán colocados hacia el hipocondrio derecho o izquierdo. Se requieren por lo menos tres trocares adicionales, uno de 10 epigástrico para el aspirador de 10 mm, dos de 5 mmpara instrumentos de tracción, disección o corte (figura 3).
Ocasionalmente pueden encontrarse quistes extrahepáticos que han eclosionado y diseminado su contenido con presencia de implantes sobre el peritoneo parietal y visceral, con historia de dolor abdominal crónico y otras molestias digestivas (figura 4).
En otras ocasiones los quistes se presentan marginalmente al parénquima hepático y en su desarrollo van rechazando los tejidos adyacentes, ganando espacio hacia la cavidad abdominal (figura 5).
Sin embargo, los más frecuentes son los intraparenquimales y mayormente en los segmentos 6, 7 y 8, probablemente debido a la distribución de los vasos porta intrahepáticos.
Cuando los quistes no se aprecian adecuadamente bajo la visión laparoscópica, recurrimos a la maniobra de palpación con un instrumento romo en busca de renitencia y cambios en la respuesta a la presión del instrumento sobre el tejido hepático (figura 6).
Una vez elegida la zona de trabajo sobre la pared más elevada del quiste (o del mejor y más seguro abordaje), se introducen por la portada epigástrica largos trozos de gasas especialmente preparadas embebidas en CINa al 21%, cubriendo y rodeando en su totalidad la zona de trabajo. En este paso se pierde rápidamente el gas intrabdominal, por lo que se requiere conexión doble de gas y un insuflador de alto flujo.
El siguiente paso requiere bastante cuidado y coordinación en el equipo quirúrgico ya que se realiza la punción del quiste en la zona elegida con un trocar laparoscópico 16F ó 18F, conectado a un sistema cerrado en T que permita la aspiración e inyección alternadas. Se mantienen en todo momento la visión sobre el punzón o trocar y los dos aspiradores de 5 y l0mm adyacentes a este. La primera muestra del aspirado del liquido hidatídico es enviada a laboratorio para la búsqueda en fresco de escólex que nos confirmen el diagnóstico presuntivo (figura 7).
Luego de la primera aspiración del fluido hidatídico (unos 300-400 cc) se inyecta la misma cantidad de CINa al 21% y se espera de 4 a 5 minutos para un efecto escolicida. Se repite esta maniobra por 4 ó 5 veces mas, teniendo cuidado de aspirar pequeñas fugas que pudieran ocurrir por el orificio de punción.
A continuación se puede realizar un mayor destechamiento del quiste, tomando una sección que será enviada a anatomía patológica para su informe, se introduce el aspirador delgado para la succión del contenido y nuevos recambios con solución escolicida (figura 8).
Si el quiste contiene membranas y vesículas hijas se puede tratar de punzar éstas e inyectarles solución escolicida para luego extraerlas fuera de la cavidad hepática a introducirlas enbolsas para extracción de piezas, introducidas previamente. Nuevamente, debe aspirarse todo líquido o residuo fuera de la cavidad quística. Este paso requiere cuidados extremos y coordinación del equipo quirúrgico (figura 9).
Luego se aproxima la bolsa hacia la portada epigástrica a la que se ha retirado el trocar, se exterioriza su borde y extrae de su interior las membranas y vesículas hijas para ser colocadas en un recipiente con solución escolicida.
Terminado este paso se realizan nuevos lavados al interior de la cavidad quística y una visión directa meticulosa con la óptica en búsqueda de fístulas biliares (figura 10). De existir alguna fuga biliar se pueden colocar puntos cruzados para el cierre de la misma.
A continuación se retiran una por una las gasas introducidas, que pueden hacerse en bolsa o libremente,manteniendo la aspiración continua del líquido que contienen. Luego se realiza la aspiración y lavado de la zona operatoria con CINa al 0.9%.
Finalmente se realiza la omentoplastía, tomando un borde del omento mayor e introduciéndolo al interior de la cavidad quística y sujetándolo con suturas reabsorbibles a sus bordes. Adicionalmente puede colocarse un drenaje tubular multifenestrado 16F que se exterioriza por una de las portadas laterales (figura 11).
Se cierra la aponeurosis de las portadas de 10 mm con material reabsorbible y aproximación de la piel con nylon monofilamento delgado.
El manejo postoperatorio es similar al de la colecistectomía laparoscópica, se reinicia vía oral cuando se restablezca él transito intestinal, deambulación temprana, uso de analgésicos de inicio parenterales y luego por vía oral.
El alta hospitalaria (promedio 48-72 horas) es dependiente del drenaje por la sonda en la cavidad quística, valores pequeños y de color claro nos permiten retirarla. De continuar drenajes altos y coloración turbia, puede salir el paciente con la sonda conectada a un drenaje en sistema cerrado.
El control postoperatorio es por ecografías seriadas y el alta definitiva está determinada por el cierre completo de la cavidad quística residual. En los casos tratados no se han presentado complicaciones mayores y la mortalidad es nula.
DISCUSIÓN
El tratamiento de los quistes hidatídicos del hígado siempre ha sido un reto para el cirujano, debido a las potenciales complicaciones como el choque anafiláctico o la diseminación intrabdominal. Sin embargo grupos de trabajo en zonas endémicas del país como en ciudades de la sierra central y sur han adquirido enorme experiencia en estos casos, con resultados óptimos.
El uso de las técnicas laparoscópicas, desde su inicio en el año de 1991 en nuestro país, nos ha permitido ingresar progresivamente nuevas patologías para su resolución por invasión mínima, tal es el caso de las hernioplastías, tratamiento del reflujo gastroesofágico, esplenectomía, cirugía de la obesidad mórbida y ahora el tratamiento laparoscópico de los quistes hidatídicos hepáticos.
Lo que cambia básicamente es el abordaje de mínimo daño a la pared abdominal, los cuidados y precauciones durante la cirugía son los mismos y los riesgos también. Se requiere de una adecuada comprensión y entrenamiento continuo en cirugía laparoscópica del equipo quirúrgico a fin de evitar mayores complicaciones.
El éxito obtenido al tratar estos pacientes está referido al avance progresivo de las técnicas laparoscópicas del equipo quirúrgico, requisito indispensable para el manejo adecuado de esta patología.
REFERENCIAS
1. VENTURINO W, LAVIRLA RE: Hidatidosis. En Romero Torres R: Tratado de Cirugía. Ed. Interamericana. México 1984. págs. 371-463.
2. SCHWARTZ S, SHIRES GT, SPENCER FC, STORER E: Principios de Cirugía. McGraw-Hill. 4° ed. Pags. 1266-1268.
3. KAMMERER WS y SHANTZ PM. Equinococcal disease. Infect Dis Clin N Am 1993; 7: 605-618
4. BICKEL A, LOBERANT N SHTAMLER B. Laparoscopic treatment of hydatic cyst of the liver: initial experience with a small series of patients. J Laparoendosc Surg 1994; 4:127-33.
5. BICKEL A, DAUD G, URBACH D, LEFLER E, et al. Laparoscopic approach to hydatid cysts. Is it logical? Physical, experimental and practical aspects. Surg Endosc 1998;12: 1073-7
6. VICARY FR, CUSICK G, SHIRLEY IM y BLACKWELL RJ. Ultrasound and abdominal disease. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1977; 71: 29-3134 página S126
7. LEGUA P. Infecciones parasitaria del hígado. Rev Gastroenterol Perú 1997; 17 sup 1: S115-S127.
8. GARCÍA J. Evaluación de los criterios clínicos y serológicos de la hidatidosis humana en Lima. Tesis (Bach) UPCH 1991
9. COLTORI EA y VARELA-DÍAZ VM. Detection of antibodies against Echinococcus granulosus arc 5 antigens by double diffusion test. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1978;72: 226-229
10. ARDEHALI S, KOHANTEB DJ GERAMI S y col. Evaluation of counter-electrophoresis crossed electroi-inmunodiffusion and agar gel diffusion for inmunodianosis of human hydatid disease. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1977; 71; 481-485
11. VILDÓSOLA HG. Opciones terapéuticas en hidatidosis hepática. Rev Gastroenterol Perú 1997; 17: 197-8
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